Первоначально, на протяжении второй половины XIX века, бред классифицировался исключительно по содержанию. Первыми выделенными формами бреда стали - бред преследования, бред величия и депрессивный бред. Одновременно шло выделение многочисленных разновидностей этих трех основных форм. Известно большое количество форм бреда по содержанию: преследования, отношения, физического воздействия, ущерба, ревности, величия, изобретательства, реформаторства, открытий, сутяжный (кверулянтский), любовный (эротический), высокого происхождения, ипохондрический, одержимости, дисморфоманический, религиозный, самообвинения, самоуничтожения, громадности, отрицания, нигилистический, метаморфозы, интерметаморфозы, брод чужих родителей, отравления. Содержание бреда играет определенную диагностическую роль, так, например, бред ущерба или «малого размаха» при старческих психозах, дисморфофобический бред или бред чужих родителей при дебюте эндогенного заболевания в раннем возрасте. Но классификация бреда по содержанию не является исчерпывающей, не полностью раскрывает все особенности бредовой симптоматики.
С начала текущего столетия, наряду с подразделением бреда по его содержанию, возникает тенденция выделения отдельных форм бреда, основанная на предполагаемых психологических механизмах его развития. Немецкие психиатры вслед за К. Ясперсом выделяют две основные формы бреда - бред первичный и бред вторичный.
Основу первичного бреда по К. Ясперсу составляют:
1.Бредовое восприятие - переосмысление значения воспринимаемого; оно приобретает новый смысл и представляется непонятным, загадочным, внушающим чувство тревоги и страха; его всегда сопровождает сознание особого значения воспринимаемого.
2.Бредовое представление - внезапное появление необычной мысли, своего рода наитие, озарение, придающее жизненным воспоминаниям новое значение, которое влечет за собой переосмысление смысла прежней жизни.
3.Бредовое сознание - интуитивное убеждение в постижении смысла и истинности фактов, которым нет обоснования.
К первичному бреду относят также бредовое настроение - жуткое, беспредметное предчувствие надвигающейся катастрофы, сопровождаемое тревогой или страхом, тоской, ощущением своей измененности.
Вторичный бред по Ясперсу отличается от первичного «понятностью» своего возникновения — «производностью» от других психопатологических феноменов — галлюцинаций, аффекта, психического автоматизма, помрачения сознания. Основу первичного бреда составляет нарушение абстрактного познания - «расстраивание отражения каузальных, причинных связей» (по А. В. Снежневскому), основу вторичного - нарушения чувственного познания, возникающего в результате галлюцинаций, расстройства, аффекта, помрачения сознания.
4.1 Первичный бред (толкования, интерпретативный, «интеллектуальная мономания») - бред, отправной точкой которого служат факты и события внешнего мира или внутренние ощущения. Он нередко в начале заболевания возникает спонтанно и является единственным признаком психического расстройства. При первичном бреде нарушается преимущественно рациональное, логическое познание - отражение внутренних связей действительности, а чувственное познание относительно не страдает. Непосредственное отражение явлений, предметов реального мира и их внешних связей при этой форме бреда не нарушается. Искаженное суждение последовательно подкреплено цепью доказательств, имеющих субъективную логику, свою систему. Посылки, суждения, обоснования, выводы разработаны с мельчайшими подробностями. Для подкрепления бреда приводится множество фактов, которые толкуются исключительно предвзято и односторонне. Извращенно освещаются и многие прошлые события (бредовая интерпретация прошлого). Все, что противоречит бредовой концепции, отбрасывается как не имеющее никакого значения или как ошибочный аргумент противника.
Эта форма бреда отличается стойкостью и прогрессированием. Происходит непрерывная внутренняя работа над содержанием бреда. Бредовые идеи развиваются и систематизируются, становятся постоянным воззрением. При этом бреде больные долго сохраняют трудоспособность и в ситуации, не относящейся к содержанию бреда, их поведение правильно. Возникновение первичного бреда всегда сопровождается патологическим изменением всего психического склада больного. При этом виде бреда «наступает глубокое потрясение всей психической индивидуальности» (Гризингер, 1872). Содержание первичного бреда разнообразно.
Во многих случаях первичный бред представляет собой хроническое расстройство. В этом случае его развитие происходит исподволь малозаметно, носит «ползучий» характер. Дополнительные вредности, например, психическая травма, могут создать впечатление, что такой бред появляется достаточно остро и развивается в сжатые сроки. Как правило, речь идет об экзацербации подспудно существовавшего расстройства. Раз начавшись, хронический первичный бред способен затем сохраняться на протяжении всей жизни больного. Условно в развитии такого первичного бреда выделяют следующие периоды:
1) инкубации;
2) кристаллизации;
3) стереотипизации;
4) терминальный период.
4.2 Вторичный бред (чувственный, образный) - возникает при наличии других психических расстройств (галлюцинаций, психического автоматизма, помрачения сознания, измененного аффекта), существующих то изолированно, то в различном сочетании друг с другом. Интенсивность вторичного бреда во многом коррелирует со степенью выраженности психических нарушений, на фоне которых он возникает. Чувственный бред носит наглядно-образный характер. Здесь не обнаруживается последовательной системы доказательств, обоснований, логики. В содержании бреда преобладают образные представления, чувственность. Он преимущественно наглядный, с преобладанием воображения, фантазии, грез. Бредовые представления возникают лишь с некоторой, довольно относительной последовательностью, чаще они крайне фрагментарны, в них много неясного, непоследовательного. В отличие от первичного бреда здесь нет активной работы над содержанием бреда, преобладает интеллектуальная пассивность, свойственная грезам. Чувственный бред часто сопровождается растерянностью, напряженной тревогой, и в поступках больного нередко преобладают внезапность и непроизвольность. Содержание образного бреда может быть то приближено к реальным событиям, то совершенно фантастическое. Условно можно разделить вторичный бред на три формы:
1.Чувственный бред.
2.Галлюцинаторный бред.
3.Аффективный (голотимный) бред.
4.2.1 Чувственный бред - форма вторичного бреда, развивающегося в рамках большого синдрома в связи с тем, что ему сопутствуют аффективные, сенсорные, двигательные расстройства, а также нередко и помрачение сознания. При чувственном бреде существует иллюзорное восприятие окружающего. Бред бессистемен, содержание его крайне не последовательно, часто определяется противоположными по содержанию бредовыми идеями. Чувственный бред существует как данность. При нем отсутствуют основания, доводы, логические построения. Сознание больного заполнено непроизвольно возникающими образными представлениями. В поступках больных обычно наблюдается импульсивность, часто резко выраженная. Сознание больных обычно остается непомраченным (если бред изначально не возник на фоне его помрачения), но из-за постоянного видоизменения бредовых представлений и наличия других психопатических расстройств оно калейдоскопически меняется, на отдельные моменты больные как бы переносятся в иную, созданную патологическими переживаниями обстановку. Из разнообразных аффективных расстройств, постоянно сопутствующих чувственному бреду, наиболее частой и выраженной является напряженная тревога или страх, реже - восторженность, доходящая до степени экстаза.
Разновидностями чувственного бреда являются: бред инсценировки, бред значения, бред интерметаморфозы. При бреде инсценировки больные говорят, что все вокруг подстроено, их разыгрывают с какой-то целью, происходит игра, представление, киносъемка; окружающие люди не те, за кого себя выдают, все поступки окружающих имеют какое-то отношение к больному. Бред значения, который часто усложняет бред инсценировки, заключается в том, что окружающее частично или целиком принимает символическое значение (черный цвет означает скорую смерть больного и т.д.). За бредом значения может развиться бред интерметаморфозы, при котором окружающая обстановка, люди, отдельные предметы, подвергаются изменениям, перевоплощениям, принимая новый, несвойственный им ранее облик. Одной из разновидностей чувственного бреда является антагонистический (манихейский) бред -больной становится центром борьбы двух противоположных начал в масштабах, достигающих государства или даже всего мира. При этом больной может остаться обыкновенным человеком, но нередко у него возникают идеи своей исключительности в духовной и физической сферах - бред величия.
4.2.2 Галлюцинаторный бред - развивается на фоне стойких и интенсивных- галлюцинаций, т.е. при возникновении галлюцинозов. Наиболее развернутые картины галлюцинаторного бреда возникают при вербальном галлюцинозе, в меньшей степени - при зрительном и тактильном галлюцинозах. Моделью галлюцинаторного бреда является бред, возникающий на фоне сценоподобного вербального галлюциноза экзогенно-органического генеза (алкоголизм, сосудистые, травматические заболевания головного мозга). Бред в этих случаях развивается параллельно галлюцинозу и достигает своей наибольшей выраженности на высоте последнего. Источником бреда является содержание галлюцинаторных расстройств. Особенность бредовых высказываний - образность и наглядность. Содержание бреда может быть параноидным, депрессивным, изредка фантастически-мегаломаническим. Во всех случаях острого развития галлюцинаторного бреда ему сопутствуют аффективные нарушения, преимущественно в форме депрессии, тревоги и страха, а также двигательные расстройства различной степени (возбуждение, заторможенность).4.2.3. Аффективный бред - вторичный бред, возникающий на фоне патологически измененного настроения и своим содержанием отражающий доминирующий аффект. В зависимости от особенностей эмоциональных расстройств выделяют депрессивный и экспансивный бред.