Сенсорная алалия — одно из сложнейших и еще недостаточно изученных вопросов логопедии. Причиной возникновения сенсорной алалии является корковое нарушение деятельности речеслухового анализатора (слуховой центр Вернике, расположенный в левой височной доле — первая височная извилина) при достаточно сохранном слухе и первично сохранном интеллекте. Непосредственными причинами могут быть травмы головы, перенесенный энцефалит, кровоизлияния в мозг вследствие тяжелых родов. Центр Вернике обеспечивает правильное понимание речи других людей, узнавание слов. Его нарушение приводит к сенсорной афазии, а недоразвитие этого центра — к сенсорной алалии. Постановка правильного диагноза осложнена трудностями контакта с ребенком. Эта трудность возрастает в незнакомой обстановке: ребенок возбуждается, кричит, стучит ногами. Первоначальное впечатление от сенсорного алалика заставляет думать о ранней тяжелой тугоухости или об умственной отсталости. Попытки установить остроту слуха при сенсорной алалии сталкиваются со своеобразием слуховых реакций, что выражается в неустойчивости порогов слухового восприятия и способности различения звуков. Для ребенка со снижением периферического слуха имеет значение громкость звука, а для сенсорного алалика важен темп подачи звуковых раздражителей (интервалы между ними), качество звуков (чистый тон, шумы или звуки речи). Исследование слуха врачом при помощи аудиометра, издающего чистые тона, дает низкие показатели его слуховых возможностей, в то время как в домашней обстановке ребенок реагирует на тихие звуки: шум отворяемой двери, шаги входящей матери. В спокойной обстановке ребенок эхолалично повторяет отдельные слова, а также отдельные выражения, произнесенные близкими людьми. Ребенок хорошо передает интонацию услышанного и даже его звуковое оформление, что говорит об отсутствии моторных затруднений. Эхолалически произнесенные слова не осмысливаются и бесследно исчезают. Попытка вызвать повторное произнесение оказывается безрезультатной, это позволяет родителям утверждать, что ребенок не говорит из упрямства. Иногда появление слов у ребенка бывает связано с эмоциями, которые у него вызывает увиденный предмет либо та или иная жизненная ситуация, «бей-бей» кричит пятилетний алалик, получив в подарок красивый мяч. Постепенно ребенок начинает прислушиваться к окружающим звукам, что чаще всего совпадает со спокойными моментами его жизни (утром в первые минуты после пробуждения). Характерным является то, что наличие слов в активном словаре при сенсорной алалии не всегда совпадает с его закреплением в пассивном словаре (сам ребенок употребляет слова «дай-дай, спать, пить», а если обратиться к нему с этими словами, то он их не понимает). Ребенок смотрит в лицо говорящего, пытаясь понять речь путем восприятия выражения лица, жестикуляцией. В дальнейшем ему помогает зрительное восприятие. Основная задача начального этапа работы с сенсорным алаликом — возбудить интерес к звукам жизни, затем к звукам речи и вызвать активное желание подражать. Следующий этап — научить ребенка различать звуки. В дальнейшем логопед имитирует голоса животных, постепенно присоединяя и слова-названия: «собачка — гав-гав», вначале расширяя пассивный словарь ребенка, затем активный, после чего приступает к развитию письма и чтения. Эти дети легко учатся читать, но не понимают прочитанного. В письме наблюдаются многочисленные ошибки, отражающие устную речь сенсорного алалика. Сенсорному алалику необходима длительная систематическая работа с логопедом, посещение специализированного речевого детсада и школы для детей с тяжелыми речевыми нарушениями (О.В. Правдина, 1969; Н.П. Траугот, 1940; Л.В. Мелехов, 1960).
Афазия — полная или частичная утрата ранее сформированной речи, связанная с локальными поражениями головного мозга (нижнелобных извилин — центр Брока или теменно-височно-затылочного отдела, преимущество первой височной извилине — центр Верника) доминантного полушария в результате тяжелых травм, воспалительных процессов, опухолей, сосудистых заболеваний и нарушений кровообращения. В его основе лежит распад стереотипа. В результате чего утрачиваются навыки произношения (моторная афазия) или понимание чужой речи. В зависимости от преобладания тех или иных расстройств (навыков произношения или понимания обращенной речи), различают моторную (экспрессивную) и сенсорную (импрессивную) афазию (В.М. Астапов, 1994; В.А. Лапшин, Б.П. Пузанов, 1990). Ребенок теряет речь сразу либо постепенно, но в большинстве случаев отдельные речевые навыки сохраняются и могут быть обнаружены в процессе восстановительной работы. При знакомстве с анамнезом удается выяснить, что раннее развитие проходило без особенностей — ребенок правильно развивался. При обследовании поражает диспропорция между отдельными речевыми возможностями и полной беспомощностью. Такие дети могут написать отдельные довольно сложные и трудные слова, даже отдельные фразы, наряду с лепетной активной речью. Сохраненные компоненты в речи афазика оказываются лишь осколками бывшего богатства: в произнесенном отрывке стихотворения встречаются искаженные слова. Сам говорящий не замечает этого и не может исправить свою ошибку, даже если она будет указана. В правильно написанном им слове часто не способен назвать отдельные буквы. Характер сохранных речевых проявлений может служить ориентиром для правильного построения плана работы с ребенком-афазиком. Чистое произношение отдельных уцелевших слов говорит об отсутствии оральной апраксии. Складывание слов из разрезной азбуки дает возможность думать о сохранности зрительных рядов, а перечисленные цифры первого десятка — о сохранности рядовой речи. При первичном обследовании, несмотря на полную беспомощность его устной речи, можно выявить состояние школьных навыков в чтении, письме, арифметике (О.В. Правдина, 1969; Э.С. Бейн, 1964; А.Р. Аурия, 1947).
Пример:Олег, 13 лет, рос и развивался без особенностей. Ученик 6 класса. В мае 2001 г. перенес черепно-мозговую травму (удар по голове упавшим с крыши кирпичом), находился в больнице в бессознательном состоянии в течение 4 суток. После прояснения сознания отмечен правосторонний гемипарез. Обращенную речь понимает, писать и читать не может. Объясняется жестами, произносит только слово «мама». Из поданных ему букв складывает свое имя, фамилию, но вместо имени Олег сложил «Олга», пишет под диктовку числа в пределах 100. Через 2,5 месяца после травмы стал заниматься с логопедом.
В настоящее время широко используется классификация, предложенная А.Р. Лурия (1973), позволяющая выделить 7 форм афазии:
· эфферентная моторная;
· афферентная моторная;
· динамическая;
· сенсорная;
· акустико-мнестическая;
· семантическая;
· амнестическая.
Сенсорная афазия определяется поражением задней трети височной извилины левого полушария (у правшей). В ее основе лежат нарушения фонематического слуха, т. е. способности различать звуковой состав слова.
Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов коры левой височной области (21 поле). При акустико-мнестической афазии больные не способны запомнить даже небольшой речевой материал вследствие нарушения слухоречевой памяти. Для больных с акустико-мнестической афазией характерны явления словесной ремисценции. В соответствии с классификацией А.Р. Лурия амнестическая афазия встречается в двух формах: акустико-мнестической и оптико-мнестической афазии. При поражении коры затылочных областей (затылочно-теменных отделов) левого полушария первично возникает оптическая алексия (нарушение чтения), которая может появляться в виде неузнавания отдельных букв (оптическая литеральная алексия), либо в форме неузнавания целевых слов (оптическая вербальная алексия). При поражении затылочно-теменных отделов правого полушария возникает односторонняя оптическая алексия, когда больные игнорируют левую сторону текста и не замечают своего дефекта.
Афферентная моторная афазия связана с выпадением (ослаблением) кинестетического афферентного звена речевой системы. Эта форма афазии возникает при поражении нижних отделов теменной области мозга (у правшей) — 40-е поле и примыкающее к нему 22-е поле. В этом случае нарушается кинестатическая речевая афференция: нарушение произношения слов, замена одних звуков другими (по типу литеральных парафазий). Первичный дефект состоит в трудностях различия близких по артикуляции звуков речи ( д-л-н, г-к-х), нарушен оральный праксис.
Моторная эфферентная афазия возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области — 44-го и частично 45-го полей — это зона Брока. При полном разрушении данной зоны больные не могут произнести ни одного слова. Центральным дефектом этой формы афазии являются трудности переключения с одного движения на другое, трудности выполнения серийных двигательных навыков. Трудности в плавном протекании активной устной речи, нарушение ее автоматизации приводят к вторичному нарушению других форм речевой деятельности — письма, чтения и даже понимания речи.
Динамическая афазия связана с дефектами внутренней речи. Для динамической афазии характерны: пропуски глаголов, опущения предлогов, местоимений, частого употребления существительных в именительном падеже. Этим больным свойственны аграмматизмы: нарушения грамматической и синтаксической организации речи.
Особое место занимает проблема псевдоафазий, возникающая при поражении подкорковых структур мозга. Псевдоафазический дефект речи возникает при опухолях, сосудистых нарушениях, расположенных в глубине левого полушария и не затрагивающих кору.