3) Психогенная рвота нередко бывает причиной повторяющейся рвоты, особенно у молодых женщин. В основе ее, как правило, лежат различные эмоциональные нарушения. Иногда психогенная рвота бывает проявлением глубокой депрессии или истерических реакций. В постановке диагноза психогенной рвоты большое значение играет сбор анамнеза, а также факт наличия у пациента длительного эмоционального напряжения на момент возникновения рвоты. Кроме того, рвота чаще всего появляется сразу после приема пищи, и при необходимости ее можно легко подавить. И наконец, психогенная рвота на удивление мало тревожит самого пациента и в основном беспокоит членов его семьи. Одним из основных сопутствующих симптомов психогенной рвоты являются боли в животе. Очень важно вовремя поставить правильный диагноз, с тем, чтобы пациент избежал различных инвазивных диагностических манипуляций и операций, которые способны ухудшит состояние пациента и привести к возникновению различных осложнений.
Рвота может быть причиной заболеваний органов брюшной полости: гастритом, язвенной болезнью, диафрагмальной грыжей, холециститом, острыми хирургическими заболеваниями (аппендицит, непроходимость кишечника, желчные и почечные колики), пилороспазмом, пилоростенозом; инфекционными заболеваниями: дизентерией, скарлатиной, коклюшем, гриппом и т. д.; заболеваниями нервной системы: менингитом, энцефалитом, опухолями; с функциональными нарушениями нервной системы: сотрясением мозга, невропатиями, мигренью, «кинетозами» (рвота появляется в поездке на транспорте); заболеваниями с нарушением обмена веществ (ацетонемическая рвота, сахарный диабет, уремия), а также при недостаточности кровообращения, отравлениях. Как самостоятельная форма болезни выделяется ацетонемическая рвота [6].
Рвота ацетонемическая – тяжелая рвота, выделяется как синдром, который нередко повторяется с определенной периодичностью, сопровождается симптоматической ацетонемией. Представляет болезнь детей дошкольного и школьного возраста, чаще наблюдается у детей-невропатов в возрасте 2 – 10 лет.
Патогенез до сих пор не ясен. Предрасполагающими факторами могут быть эмоциональные шоки, физическая и умственная усталость, неправильное питание (избыточное употребление жиров, недостаточное – углеводов и др.). Предполагают, что в промежуточном мозге возникают доминантные очаги возбуждения. С появлением неукротимой рвоты возникают глубокие нарушения промежуточного обмена, ацетонемия, ацетонурия.
Последствия рвоты. Метаболические. При выраженной (сильной и повторной) рвоте развиваются гиповолемия, гипокалиемия, метаболический алкалоз и уменьшается содержание общего натрия в организме. Калий выводится из организма почками в обмен на натрий, если в организме содержится недостаточно иона Н+ для обмена. Дальнейшее уменьшение объема жидкости в организме может привести к парадоксальной ацидурии при попытке сохранить в организме натрий. Другие. Повторные интенсивные приступы рвоты могут привести к разрывам слизистой оболочки желудка типа Мэллори–Вейсс (Mallory–Weiss) или разрыву дистального отдела пищевода – синдром Бурхаве (Boerhaave).
50-е годы – начало психофармакологии. В 20-х годах ХХ столетия великий русский физиолог И.П. Павлов сделал выдающееся открытие. Применив в качестве средства, стимулирующего центральную нервную систему кофеин и успокаивающее средство натрия бромид, он показал возможность «управления» функциями центральной нервной системы. Это открытие положило начало современной психофармакологии [7].
В начале 50-х годов появился первый высокоэффективный антипсихотический препарат – хлорпромазин (аминазин).
Аминазин впервые синтезирован во Франции; сообщение о нем появилось в печати в 1952 году [8].
История хлорпромазина начинается с конца 30-х годов, когда искали противогистаминные препараты среди производных фенотиазина. Тогда были созданы противогистаминные препараты этизин и прометазин [7].
При изучении прометазина (фенергана) было установлено, что он не только обладает противогистаминным действием, но и успокаивает нервную систему, оказывает адреноблокирующее действие. Французский физиолог Лабори (Laborit) предложил в связи с этим применять фенерган для «нейроплегии» и управляемой гипотензии с целью облегчения проведения хирургических операций. В развитие работ по аналогам фенергана было синтезировано большое количество других производных фенотизиана и среди них соединение R.P. 4560. При изучении этого соединения фармаколог Курвуазье (Courvoisier) обнаружила, что, проявляя относительно слабую противогистаминную активность, оно оказывает выраженное успокаивающее действие на центральную нервную систему, кроме того, обладает адренолитической, гипотермической и другими видами активности. Соединение получило в связи с этим название ларгактил («широко действующее»). В дальнейшем в соответствии с химической структурой оно получило международное название хлорпромазин (в России – аминазин).
Хлорпромазин (аминазин) остается до сих пор одним из основных антипсихотических препаратов, хотя вслед за ним была создана целая «гамма» других фенотиазиновых препаратов, оказывающих антипсихотическое действие.
В настоящее время из производных этой группы применение имеют: хлорпромазин (аминазин), пропазин, левомепромазин (тизерцин), алимемазин (терален), этаперазин (перфеназин), трифтазин (стелазин), пипотиазин (пипортил), фторфеназин (модитен), тиоперазин (мажептил) и ряд других. Различаясь несколько по структуре, они обладают также несколько разным спектром действия, различной длительностью действия, по-разному переносятся больными.
Дипразин синтезирован в 1944 г. во Франции одновременно с динезином [8].
По современной классификации эти препараты относятся к группе «нейролептики». К ней же относятся ряд созданных в дальнейшем антипсихотических препаратов других химических групп: производные бутирофенона (галоперидол, трифлуперидол, дроперидол и др.); производные дифенилбутилпиперидина (флушпирилен, пимозид и др.); производные бензамида (сульпирид, тиаприд) [7].
В настоящее время изучен в основном нейрохимический механизм действия нейролептиков. Связан он главным образом с блокадой центральных дофаминовых (Д2) рецепторов, частично также – с блокадой адренергических рецепторов.
Первое сообщение о синтезе дофамина было сделано одновременно и независимо друг от друга G.Barger, P.C.Ewins (1910) и E.Mannich, W.Jacobsohn (1910) [9].
В 1984 году был синтезорован агонист Д2-рецепторов бромокриптин (Horn A.S., Tepper R., Kebabian J.W. et al.). В 1989 году синтезирован антагонист Д2-рецепторов: домперидон (Teral M., Hidaka K., Nakamura Y.) и в 1990 году – сульпирид (Amalric M., Merhow M., Polis J. et al.).
Гистамин относится к наиболее старым биогенным аминам, история изучения которого начинается с 1907 года, когда Виндаус и Фогт синтезировали его из имдазолиронионовой кислоты. Первая работа, посвященная изучению биологической активности гистамина появилась в 1910 году (Dale H. et al.). Только через 26 лет после этого был синтезирован антагонист гистамина, который способствовал идентификации гистаминового рецептора (D.Bovet, A.Staub; 1936) [9].
Антигистаминные препараты были открыты в конце 1930-х годов. К 1950-м годам были предложены высокоэффективные антагонисты гистамина – трипеленнамин и дифенилгидрамин, которые иницирировали широкие исследования в области синтеза этого типа препаратов [10].
Крупным фундаментальным достижением 50-х годов, сыгравшим большую роль в прогрессе нейрофармакологии, явилось открытие медиаторной роли серотонина [7].
В конце XIX века физиологи обнаружили, что при образовании кровяных сгустков из них выделяется вещество, вызывающее сужение кровеносных сосудов, и дали ему название вазотонин. В 40-х годах ХХ столетия было высказано предположение, что это вещество играет роль в патогенезе артериальной гипертензии и началось его подробное изучение. В 1948 году оно было выделено в кристаллическом виде (Раппорт и др.) и названо серотонином. При химическом изучении было установлено, что серотонин является производным индола, именно 5-гидрокситриптамином (5-НТ). Вскоре серотонин был обнаружен в тканях мозга (Тварог, Пэйдж) и было высказано предположение, что он участвует в деятельности центральной нервной системы в качестве нейромедиатора. Синтез серотонина был осуществлен в 1951 году.
Исследование физиологической и фармакологической роли серотонина расширило представления о химической природе передачи нервного возбуждения, об эндогенных физиологически активных веществах, появились новые возможности для объяснения механизмов действия некоторых лекарственных средств и для создания новых лекарственных препаратов.
При изучении эндогенных серотонинергических процессов было выявлено три вида серотониновых рецепторов: С1(5-НТ1)-, С2(5-НТ2)- и С3(5-НТ3)-рецепторов, локализующихся как в периферических органах, так и в центральной нервной системе.
Высокая концентрация 5-НТ1- и 5-НТ3-рецепторов обнаружена в гладкой мускулатуре и слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта; 5-НТ2-рецепторов – в гладких мышцах стенок кровеносных сосудов, в бронхах и тромбоцитах; 5-НТ3-рецепторов – в периферических тканях и в центральной нервной системе.
Прикладными фармакологическими результатами открытия и изучения серотонина явилось применения самого серотонина и его аналогов в качестве лекарственных средств и создание разных эффективных антисеротониновых препаратов (ондансетрон, трописетрон и др.)
Большой интерес вызвали синтезированные в 1989 году блокаторы серотониновых 5-НТ3-рецепторов препараты ондансетрон (латран), трописетрон, гранисетрон и др. Через эти рецепторы, плотно локализованные в триггерных зонах рвотного центра мозга, реализуются тошнота и рвота, обусловленные поступлением в организм химических соединений, особенно противоопухолевых препаратов. Ондансетрон, трописетрон и их аналоги нашли широкое применение для профилактики и терапии этих осложнений при химио- и лучевой терапии онкологических заболеваний.