2. Анамнез заболевания
В этом разделе РП необходимо в строгом, хронологическом порядке описать начало, течение и развитие основного заболевания от самых первых его проявлений и возможных его причин до момента обследования больного куратором. Описывается влияние на течение заболевания различного рода лечебных мероприятий, стационарного, амбулаторного или санаторно-курортного лечения.
В случае, если описывается анамнез травматического повреждения, указывается точно время травмы, механизм и характер травмы, состояние и положение тела больного во время травмы, характер первой помощи и ее объем, характер транспортировки и т. д.
3. Анамнез жизни
Местность, где больной родился, возраст и здоровье родителей прирождении больного. Болезни детства.
Трудовая жизнь с краткой характеристикой профессии и условий труда(профессиональные вредности, продолжительность рабочего дня). Производилось ли переливание крови, как переносил? Половая жизнь, время вступления в брак (возраст). Для мужчин: здоровье жены,число беременностей у нее, родов, абортов; дети, их здоровье. Для женщин: здоровье мужа и детей; беременности и их течение, осложнения; роды, аборты и их осложнения; выкидыши самопроизвольные; женские болезни, время последней менструации.
Если отмечаются перенесенные больным заболевания, операции, травмы, то нужно указать,откуда получены сведения (со слов больного,из справок и пр.), в каком возрасте они перенесены,какое влияние они оказали на здоровье в дальнейшем.Должны быть отображены вопросы наследственности и семейного анамнеза: заболевания в семье злокачественными новообразованиями, болезнямиобмена, психическими, венерическимиболезнями, туберкулезом; наличие в семье пороков развития(аномалий), врожденных заболеваний.
Жилищные условия. Вредные привычки: курение (папиросы, сигареты, трубка; количество выкуриваемого табака), употребление алкоголя, наркомании, токсикомании, злоупотребление чаем, кофе. Переносимость лекарств.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Вне всякой зависимости от характера и локализации заболевания проводится полное и методическое обследование больного, всех его органов и систем, последовательно, с помощью осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации.
Оценивается состояние больного — хорошее, вполне удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, весьма тяжелое, агонирующее. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует. Положение: активное, пассивное, вынужденное. Выражение лица: обычное или не представляет никаких болезненных проявлений, страдальческое, тоскливое, возбужденное.
Телосложение правильное, имеются неправильности (сутулость, деформации). Питание: хорошее, удовлетворительное, чрезмерное.
Температура тела.
Кожа: окраска обычная, бледная, цианотичная (указать места, где цианоз наиболее выражен — губы, ногти), желтушная, землистая; пигментации, сыпи, рубцы, расчесы, шелушения, пролежни; эластичность кожи,потливость. Волосы и ногти.
Видимые слизистые оболочки: окраска обычная, бледная, желтушная, пигментации, изъявления, высыпания.
Подкожная клетчатка: степень развития (слабая, умеренная, чрезмерная). Отеки,локализация их, распространение.
Лимфатическая система: прощупываются лимфатические узлы или нет (подчелюстные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые). Величина лимфоузлов (не сравнивать с ягодами или фруктами! Примерно или точно выразить величину в сантиметрах). Консистенция их, болезненность, сращение между собой и с окружающими тканями.
Мышцы. Общее развитие: хорошее, умеренное, слабое.Болезненностьприощупывании.Тонусобычный,повышенный,пониженный. Местные гипертрофии и атрофии. Кости. Деформации, видимые опухоли. Болезненность при ощупывании, перкуссии, нагрузке по оси. Измерение длины конечностей на различных уровнях. Изменение походки. Порочные установки.
Суставы. Конфигурация: обычная, деформации, контрактуры и анкилозы. Болезненность при пальпации. Движения пассивные и активные, их объем, измерение его. Определение линий Розер-Нелятова, Шумахера, треугольника Бриана, линия и треугольник Гютера. Симптом баллотации надколенника.
Грудная клетка и ее органы:
Форма грудной клетки — обычная, коническая, бочкообразная, цилиндрическая, паралитическая, рахитическая, куриная, воронкообразная. Деформации (горб и пр.). Асимметрия груди, западение над- или подключичных пространств, выпячивание или западение одной стороны груди. Положение лопаток: плотное прилегание к груди, отставание.
Тип дыхания: преимущественно реберный, преимущественно брюшной, удлиненный выдох, удлиненный вдох. Ритм дыхания: правильный, число дыхательных движений в минуту; дыхание Кусмауля, Чейн-Стокса, Биота. Состояние межреберий при глубоком дыхании (выпячивание, втягивание). Ощупывание груди: болезненные места, отечность покровов (указать локализацию). Измерение длины окружности груди на уровне сосков во время вдоха и выдоха.
Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук легочный, коробочный, тимпанический, притуплённый, тупой (точное определение границ каждого звука: в вертикальном направлении — на ключице, по ребрам и межреберьям, а в горизонтальном направлении — по линиям грудинно-ключичной, передней, средней, и задней подмышечным, лопаточной и позвоночной справа и слева). Высота стояния верхушек спереди над ключицей и сзади — по отношению к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница по всем линиям с каждой стороны. Экскурсия края легких. Сравнительное определение голосового дрожания. Голосовое дрожание неизменное, ослабленное, усиленное (точная локализация).
Аускультация легких сравнительная. Дыхание везикулярное, жесткое, бронхиальное. Амфорическое: смешанное неопределенное, ослабленное, пуэриальное, отсутствие дыхательного шума (точно указать границы участков прослушивания каждого вида дыхания).
Хрипы сухие (низкого тона, высокого тона, дискантовые) и влажные (звонкие, незвонкие, мелко-, средне- и крупнопузырчатые). Крепитация. Локализация хрипов, влияние откашливания на их проявление или изменение количества. Шум, трения плевры.
При необходимости проводитсяспирометрия.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр и ощупывание артерий. Артерии неизвитые, извитые, мягкие, жесткие, узловатые. Пляска каротид. Пульс. Частота в одну минуту. Величина: полный, высокий, малый, низкий. Скорость: обычный, скорый или медленный. Напряжение: не напряжен, напряжен, мягкий. Дикротия пульса. Ритм: пульс ритмичный, аритмичный (указать тип аритмии). Артериальное давление максимальное и минимальное.
Осмотр и ощупывание вен. Венный пульс (указать, где определяется). Расширение вен шеи, грудной клетки, брюшной стенки, конечностей. Уплотнение и болезненность при ощупывании вен. При варикозном расширении вен нижних конечностей описать симптом Троянова-Тренделенбургаи маршевую пробу.
Осмотр области сердца: сердечный горб, сердечный толчок (указать, где он определяется по отношению к левой грудинно-ключичной линии). Определение места сердечного толчка ощупыванием, толчок усиленный, потрясающий, поднимающий, ограниченный протяжением, разлитой (снова указать локализацию). Дрожание. «Кошачьемурлыканье».
Перкуссия сердца: правая, левая, верхняя граница относительной и абсолютной тупостисердца.
Аускультация сердца и крупных сосудов. Тоны ясные, глухие, акцентированные, расщеплённые или раздвоенные; ослабление или выпадение отдельных тонов с указанием места, где найдены все эти изменения. Ритм правильный, сердечная деятельность аритмична (указать тип аритмии: экстрасистолия, мерцательная и пр.); маятникообразный ритм, ритм галопа; эмбриокардия. Шумы: систолический, диастолический, пресистолический и пр. Сила шума: резкий, слабый. Тембр: мягкий, грубый. Продолжительность: длинный, короткий. Место выслушивания шума и наибольшей его интенсивности; места куда он проводится. Изменение характера шумов при перемене положения тела. Шум трения перикарда (где выслушивается).
Функциональные пробы Штанге, Саабразе, после физической нагрузки; время нормализации пульса, дыхания и артериального давления.
Органы пищеварения.
Рот, Губы, цвет их: обычный, бледный, цианотичный. Сухость. Трещины. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щек, твердого и мягкого неба (обычного розового цвета, бледная, гиперемия, пигментация, изъявления). Десны бледные, разрыхленные, кровоточащие.