У пожилых больных чаще встречается умеренная или минимальная активность РЛ с развитием подострого кардита. О степени тяжести кардита приходится судить по степени выраженности и прогрессирования сердечной недостаточности.
ЭКГ на фоне уже имеющегося клапанного порока отражает изменения, свойственные этому пороку, а также нарушения ритма и проводимости, о которых говорилось ранее. Изменения ЭКГ не являются специфическими, достоверность их повышается при динамическом наблюдении на фоне адекватной противоревматической терапии.
Допплер-Эхо-КГ позволяет оценить анатомическую структуру сердца, наличие клапанного порока и состояние внутрисердечной гемодинамики, дает возможность диагностировать ревмокардит. Диагностическими допплер-Эхо-КГ-критериями вальвулита сердечных клапанов при острой РЛ (первичном ревмокардите) являются краевое утолщение створок клапанов, регургитация и преходящий пролапс створок. При повторной РЛ обращают на себя внимание признаки прогрессирующей сердечной недостаточности и снижение фракции выброса. При застойной сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения используется ультразвуковая флебография, которая позволяет выявить расширение нижней полой вены, печеночных вен, диффузные изменения ткани печени и оценить адекватность проводимой терапии.
Лечение больных с РЛ
При лечении пожилых больных должен соблюдаться принцип этапности. Все больные с РЛ должны быть госпитализированы. Длительность постельного режима определяется индивидуально в зависимости от степени тяжести сердечной недостаточности. Средняя продолжительность лечения в стационаре — 6—8 нед, при тяжелом течении кардита — и больше.
Назначают стол №10, при сердечной недостаточности ограничивают потребление соли и жидкости (до 1000— 1200 мл/сут). Рацион должен содержать не менее 120— 130 г белка, 50% которого — животный белок. При стихании активности ревматического процесса количество белка может быть снижено до 110 г, но оно не должно быть меньше физиологической нормы. В период профилактического, противорецидивного лечения бициллином или противоревматическими средствами необходимо увеличить количество белка до 130 г/сут.
Содержание углеводов в рационе следует ограничить до 300 г в основном за счет легковсасываемых (сахар, варенье, кондитерские изделия и т.д.) в связи с их сенсибилизирующим влиянием. Необходимы свежие фрукты и овощи, При назначении глюкокортикостероидов (ГКС) в диету №10 включают продукты, содержащие большое количество калия и кальция.
Целью этиотропной противострептококковой терапии является эрадикация из носоглотки β-ГСА и его персистирующих в организме форм. С учетом высокой чувствительности стрептококка к пенициллину последний остается препаратом выбора 1-го ряда, Из пенициллинов чаще используется бензилпенициллин (внутримышечные инъекции в суточной дозе 3 000 000—6 000 000 ЕД в течение 10—14 дней). Препараты выбора — полусинтетические пенициллины, в частности амоксициллин в суточной дозе 1,5 г в 3 приема.
При резистентности стрептококка или аллергии на пенициллины назначают антибиотики группы макролидов: азитромицин — 0,5 г в 1 прием в течение 3 дней; кларитромицин — 0,5 г в 2 приема в течение 10 дней; рокситромицин — 0,3 г в 2 приема в течение 10 дней; эритромицин 1,2 г/сут в 3 приема в течение 10—14 дней или спирамицин — 3 000 000 ЕД в 2 приема на 10 дней.
При непереносимости макролидов препаратами резерва могут быть линкозамиды: клиндамицин — в суточной дозе 0,6 г в 4 приема в течение 10 дней или линкомицин — 1,5 г в 3 приема на 10 дней.
Не рекомендуется лечить РЛ тетрациклином, левомицетином, фторхинолонами (ципрофлоксацином), сульфаниламидами, поскольку стрептококк малочувствителен к этим препаратам. Важно помнить, что для больных пожилого возраста характерна повышенная чувствительность к антибиотикам, что ограничивает их длительное применение. Необходимы также санация очагов инфекции и лечение латентно протекающих заболеваний (пневмонии, холецистита, пиелонефрита и т. д.), особенно если обострение заболевания предшествовало диагностированной активности ревматического процесса.
Противовоспалительная терапия
Только антибактериальная терапия не приводит к стиханию аутоиммунного воспаления. Поэтому назначают патогенетическое лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или ГКС. НПВП обладают выраженной противовоспалительной активностью и в течение 10—14 дней приводят к положительной динамике кардита, регрессии сердечной недостаточности, улучшению лабораторных показателей. При легком и среднетяжелом течении кардита показаны диклофенак (вольтарен) в суточной дозе 100—150 мг, ацеклофенак (аэртал) в суточной дозе 100—200 мг и др. Длительность лечения — не менее 6 нед. Ацетилсалициловая кислота (в суточной дозе 4—6 г) в старших возрастных группах вследствие выраженной НПВП-ин-дуцированной гастропатии в настоящее время применяется ограниченно.
Кафедра внутренних болезней МГМСУ располагает опытом 6-недельного применения аэртала в дозе 100 мг/сут на фоне гликозидно-диуретической терапии и ингибиторов АПФ у 39 больных пожилого возраста с повторной РЛ (с подтвержденным кардитом), с пороками сердца и сердечной недостаточностью. На фоне лечения отмечались регрессия клинико-лабораторных проявлений кардита и улучшение параметров гемодинамики по данным допплер-Эхо-КГ уменьшались размеры левого предсердия и систоло-диастолическая дисфункция левого желудочка, отмечалась регрессия гидроперикарда, увеличивалась фракция выброса левого желудочка. Таким образом, аэртал является высокоэффективным средством лечения РЛ и обладает высокой терапевтической активностью.
При тяжелых кардитах с кардиомегалией, застойной сердечной недостаточностью и нарушениями ритма высоких градаций показано назначение преднизолона в суточной дозе 20—25 мг, длительность лечения — не более 1 мес. Следует отметить, что ГКС могут быть противопоказаны из-за сопутствующей артериальной гипертонии, язвенной болезни или сахарного диабета, как и длительная терапия НПВП.
При затяжном варианте РЛ показано назначение на длительное время препаратов аминохинолинового ряда (делагила — 0,25 г или плаквинила — 0,2 г) по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 4 нед с последующим переходом на поддерживающую терапию по 1 таблетке на ночь. Показано назначение витаминов группы В и аскорбиновой кислоты парентерально, препаратов, улучшающих метаболизм миокарда (рибоксин, производные оротовой кислоты и т.д.), курантила при наличии коронариита,
При развитии симптомов декомпенсации сердечной недостаточности назначаются сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ, препараты калия. При ревматическом коронариите применение таблетированного дигиталиса нежелательно, так как возможно усугубление коронарной недостаточности. Оптимально внутривенное введение коргликона.
При склонности к тромбообразованию показаны непрямые антикоагулянты и антиагреганты (варфарин, плавике, аспирин). При нарушениях сердечного ритма целесообразно назначение β-адреноблокаторов, в том числе короткого действия (обзидан, анаприлин в среднем 40 мг/сут). Больным РПС с перегрузкой объемом или митральным стенозом в неактивный период заболевания рекомендуется прием кардиоселективных липофильных β-блокаторов (метапролол и т.д.) в комплексе с ингибиторами АПФ, гликозидами и диуретиками. Однако следует воздержаться от применения β-блокаторов при стенозе устья аорты и комбинированных пороках сердца с перегрузкой объемом, так как в этом случае наблюдается увеличение конечного систолического объема, времени изоволюметрического расслабления и индекса сократимости, что способствует прогрессированию сердечной недостаточности.
Всем больным необходима текущая профилактика ОРЛ для предотвращения рецидива заболевания или развития: такого грозного осложнения, как инфекционный эндокардит, которая должна проводиться при интеркуррентных инфекционных заболеваниях, медицинских манипуляциях, больших или малых операциях (экстракция зуба или стоматологические процедуры, вызывающие кровотечение, урологические или гинекологические исследования, тонзилэктомия, бронхоскопия, биопсия слизистой), абдоминальных и других оперативных вмешательствах. Профилактика "по требованию" проводится оральными пенициллинами, макролидами (ровамицин, кларитромицин, азитромицин), комбинированными препаратами (амоксициллин-клавуланат, ампициллин-сульбактам) или оральными цефалоспоринами (цефалексин, цефаклор, цефиксим).