Длинник- 6 см
Органы мочевыделения.
Осмотр области почек и надлобковой области:
Покраснения и выпячивания нет.
Пальпация почек - не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется
Мочеточниковые точки (реберно-позвоночная, реберно-поясничная, реберно-мочеточниковая) безболезненные.
Поколачивание:
Симптом Пастернацкого - отрицательный.
Перкуссия мочевого пузыря:
Звук над лобком - тимпанический, мочеиспускание безболезненное. Дизурии нет.
Эндокринная система.
Стрии на коже отсутствуют.
Глазные симптомы: экзофтальма, лагофтальма – нет. Грефе, Кохера, Елинека, Мебиуса, Мари – отрицательные.
Увеличения щитовидной железы нет.
Нервная система.
Сознание ясное .Память сохранена.Больная ориентирована во времени, месте, личности. Устойчива в позе Ромберга. Больная уравновешенна
Раздражительности, вспыльчивости нет. Больной ориентирован в пространстве и времени .Сон не нарушен.Зрачки симметричные, округлой формы, реакция на свет зрачков живая. Патологических рефлексов нет.
Головной боли и головокружения нет.
Приливов к голове, похолодания кистей рук, стоп нет.
Предварительный диагноз:
Ревматоидный артрит. Серопозитивный. Развернутая стадия. Активность 1степени. Эрозивный. Рентгенологическая стадия 2.ФН 1.
План обследования:
1. Для определения степени активности воспалительного процесса:
ОАК, БАК(общий белок и белковые фракции, фибриноген, фибрин, сиаловые кислоты, СРБ) , ЦИК.
2.Для подтверждения диагноза Ревматоидного артрита : РФ
3. Для определении функции печени- Аминотрасферазы( АЛТ, АСТ).
4. Для определения функции почек: ОАМ, креатинин, мочевина.
5. Для определения стадии поражения суставов: Рентгенография коленных суставов в прямой проекции.
6. С целью исключения патологии почек УЗИ почек.
7. ЭКГ.
8.Исследование синовиальной жидкости.
Лабораторные данные.
ОАК 4.09.09.
Эритроциты-5,01*10
Hв -120г/л
Тромбоциты-320
Лейкоциты-11,2
Палочкоядерные - 8%
Сегментоядерные -54%
Лимфоциты- 20%
Эозинофилы -3%
Базофилы- 1%
СОЭ – 25 мм/ч
СРБ (++).
РФ(++).
ЦИК -120.От.Ед.
БАК 4.09.09.
Холестерин- 5,2 ммоль/л
АСТ -40МЕ
АЛТ- 25МЕ
Тимоловая проба- 5 ЕД
Общий белок- 71,2г/л
Альбумины- 47%
Глобулины- 56,5%
Мочевина -7,7 ммоль/л
Креатинин- 60 ммоль/л
Глюкоза – 5,6 ммоль/л
Сиаловые кислоты- 3,1 ммоль/л
ОАМ 4.09.09.
Диурез- 1,5 л
Цвет- светло-желтый
Реакция- кислая
Плотность- 1010
Белок- отр
Глюкоза- отр
Лейкоциты-1-2 в поле зрения
Эритроциты- отсутствуют
Рентгенография коленных суставов в прямой проекции. 4.09.09
Околосуставной остеопороз, незначительное сужение суставных щелей. Еденичнные эрозии суставных поверхностей.
Заключение: Рентгенологическая стадия по Штейнброкеру 2.
План лечения
Цели терапии- уменьшение выраженности симптомов, снижение активности заболевания, достижение клинической ремиссии, уменьшение темпов развития эрозивного поражения суставов, профилактика осложнений.
1. Режим стационарный.
2. Стол №5 ОВД.
3. Глюклкортикостероиды: преднизолон -10 мг/сутки
4. Цитостатики- Метотрексат- 10 мг в неделю. Утром в понедельник -2,5 мг; вечеров в понедельник 2,5 мг; утром во вторник- 2,5 мг и вечером 2,5 мг.
5. Биологические агенты- Ремикейд – 3 мг/кг в/в в течение часа.
6. НПВС:Найз – 100 мг в сутки
7. Омепразол- 20 мг в сутки
8. Фолиевая кислота -1 мг вне дни приема Метотрексата
9. Общие рекомендации- сбалансированная диета, включающая пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот(рыбий жир, оливковое масло и др.)фрукты, овощи.
10. Лечебная физкультура (1-2 раза в неделю).
11. Физиотерапия: тепловые процедуры, ультразвук, лазеротерапия.
Дневник.
7.09.09г. Преднизолон-10мг в
Состояние больной удовлетворительное.Жалобы сутки
На боли в лучезапястных, коленных, голеностопных Метотрексат утом суставах. Утреннюю скованность продолжительно- 2,5 мг и вечером 2,5 около часа. мг.
Сердечные тоны ясные, ритм правильный. АД 120 и 80 Найз- 100 мг в сут. мм . рт. ст. Пульс – 72 удара в минуту умеренно напря Омепразол-20 мг женный, полный, средней велечины. Ремикейд 3 мг/кг В легких выслушивается везикулярное дыхание.Хрипов, крепитации нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
8.09.09.
Состояние больной удовлетворительное .Сон и аппетит Преднизолон-10мг
Сохранены.Жалобы на боли в лучезапястных, коленных, сутки. голеностопных суставах. Утреннюю скованность Метотрексат утром Продолжительностью около часа. и вечером по 2,5 мг
В легких дыхание везикулярное, хрипов, крепитации нет. Найз-100 мг
Сердечные тоны ясные, ритм правильный. АД 120 и 90 Омепразол 20 мг мм. рт. ст. Пульс 80 ударов в минуту удовлетворит. Сутки качеств
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез В норме.
9.09.09.
Состояние больной удовлетворительное .Сон и аппетит Преднизолон 10мг
Сохранены.Уменьшение боли в лучезапястных, коленных, в сутки голеностопных суставах. Утреннюю скованность Фолиевая кислота Продолжительностью около часа. 1 мг в день
В легких дыхание везикулярное, хрипов, крепитации нет. Найз- 100мг
Сердечные тоны ясные, ритм правильный .АД 120 и 90 в сутки. мм. рт. ст. Пульс 80 ударов в минуту удовлетворительных Омепразол 20 мг
Качеств. В день
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез
В норме.
Окончательный диагноз.
Ревматоидный артрит. Серопозитивный. Развернутая стадия. Активность 1 степени. Эрозивный .Рентгенологическая стадия 2.ФН 1.
ЭПИКРИЗ
Ф.Н.В. 43 лет поступила в ревматологическое отделение 06.09.09г.С жалобами на боли в лучезапястных, коленных, голеностопных суставах, утреннюю скованность продолжительностью около часа, общую слабость
Диагноз Ревматоидный артрит поставлен на основании наличия критериев Американской ревматологической ассоциации :
1. утренняя скованность в лучезапястных, коленных, голеностопных суставах продолжительностью около часа.
2. Артрит 6 суставов: лучезапястных суставов кистей, коленных, голеностопных суставов.
3. Симметричность артрита- сходные поражения суставов с двух сторон.
4. Артрит суставов кистей- лучезапястных суставов.
5. Обнаружение в сыворотке крови повышенной концентрации РФ(++).
6. Рентгенологические изменения в виде околосуставного остеопороза , умеренного сужении суставных щелей и единичных эрозий суставных поверхностей.
Серопозитивный поставлен на основании наличия в сыворотке крови повышенной концентрации РФ (++).
Развернутая стадия на основании длительности заболевания 2года и наличия типичной симптоматики ревматоидного артрита.
Активность 1 степени на основании- утренней скованности в лучезапястных, коленных, голеностопных суставах около часа.
На основании повышения СОЭ-25 мм/ч. СРБ (++).
Эрозивный. Рентгенологическая стадия 2 на основании данных рентгенографии коленных суставов в прямой проекции- Околосуставной остеопороз, незначительное сужение суставных щелей. Еденичнные эрозии суставных поверхностей.
ФН 1.На основании того, что пациентка выполняет все жизненно важные функции: самообслуживание, профессиональные и непрофессиональные(досуг, отдых).
Отмечается положительный эффект от проводимого лечения, который заключается в уменьшение болей в суставах.
Целью пребывания больной в стационаре является - уменьшение выраженности симптомов, снижение активности заболевания, достижение клинической ремиссии. Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.
Общие рекомендации - сбалансированная диета, включающая пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот(рыбий жир, оливковое масло и др.)фрукты, овощи. Поддержание идеальной массы тела. Отказ от приема алкоголя. Избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни( инфекции, стрессы и др.)Лечебная физкультура 1-2 раза в неделю.