Паспортная часть
· Фамилия, имя, отчество: ______
· Возраст – 50 лет.
· Пол - женский.
· Место работы, профессия - Домохозяйка
· Домашний адрес: ______
· Дата поступления: 17.05.2010г.
· Диагноз при поступлении - Ревматоидный артрит.
Анамнез
При поступлении больная жаловалась на:
· скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения,
· на боли в суставах,
· на ограничение движений,
· припухлость в мелких суставах кистей,
· первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, онемение пальцев рук и стоп.
Анамнез настоящего заболевания
Считает себя больной в течении 9 месяцев (с сентября 2009 года), когда появилось онемение пальцев рук.
В феврале 2010 года появилось ограничение движений в кистях, припухлость суставов кистей.
Постепенно подобные явления появились в локтевых, плечевых, голеностопных, коленных суставах.
Самостоятельно не лечилась.
Больная обратилась к участковому терапевту по месту жительства и была направлена в плановом порядке в ОМОКБ.
Анамнез жизни больного
Краткие биографические данные по периодам жизни.
· Родилась в городе Ош, первым по счету ребенком. Интеллектуально-психическое развитие - в соответствии с возрастом.
· Не курит. Алкоголем не употребляет. Употребление наркотиков отрицает.
· В течение жизни перенесла следующие заболевания: ОРВИ, ангины в детстве, ОРВИ в зрелом возрасте 1 раз в 2-3 года.
· Туберкулез, вирусный гепатит, аллергические заболевания, венерические (в том числе хламидиоз) и психические болезни у себя и ближайших родственников отрицает.
Семейный анамнез и наследственные заболевания
Отец умер в 78 года. Мать здорова. О каких-либо других заболеваниях в семье пациент не помнит. Аллергические реакции в виде приступов удушья, отёков отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.
Профессиональный анамнез.
Раньше не работала. В данное время домохозяйка.
Вредные привычки
Пациент не курит, не злоупотребляет алкоголем, пивом, кофе и крепким чаем. Наркоманией не страдает.
Общий осмотр
Состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное. Тип телосложения - нормостенический. Масса тела - 65 кг. Рост 172 см. Индекс массы тела = 22 кг/м2.
Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Участков депигментации и патологической пигментации нет. Тургор кожи сохранен, кожа эластичная, умеренно-влажная. Ногти правильной формы.
Пальпируются 2 подчелюстных лимфатических узла: плотные, эластичные, не спаяны с прилежащими тканями, величиной с горошину, безболезненные.
Костно-мышечная система
Степень развития мышечной системы соответствует возрасту, тонус и сила мышц сохранены. Мышцы безболезненны. Голова правильной формы. Позвоночник не деформирован. Отмечаются умеренная дефигурация по типу "шеи лебедя", припухлость, болезненность и затруднение движений в мелких суставах кистей, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах и легкая гиперемия над данными суставами. Температура над вышеуказанными суставами снижена. Крепитации при движении суставов не выявлено.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки - правильная, деформации ребер и грудины не отмечается. Дыхание глубокое.
Частота дыхательных движений - 16-18 в минуту. Перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки одинаковый, характер звука - ясный легочный.
Межреберные промежутки не расширены. Усиления голосового дрожания нет. Над всеми легочными полями - ясный легочный звук. Границы легкого в соответствии с возрастной нормой.
При аускультации над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над трахеей и крупными бронхами. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии нет.
Система органов кровообращения
Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет. Верхушечный толчок определяется в V межреберье.
Граница относительной тупости сердца - в пределах возрастной нормы. При аускультации - сердечные тоны ясные, ритмичные. Видимой пульсации сонных артерий и яремных вен не замечено. Частота пульса равна частоте сердечных сокращений = 72 удара в минуту на обеих руках. Дефицит пульса = 0. Артериальное давление - 120/80 мм рт. ст.
| Граница | относительная тупость |
| правая | 1.5 см кнаружи от грудины |
| левая | 1 см кнаружи от среднеключичной линии |
| верхняя | 3 ребро по среднеключичной линии |
Система органов пищеварения
Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, умеренно-влажная. Язык влажны, чистый, вкусовые сосочки хорошо выражены. Зубной ряд полностью сохранен. Углы губ без трещин.
Передняя брюшная стенка умеренно напряжена, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено.
Система мочеотделения
При осмотре поясничной области припухлости, выбухания не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Половая система - без особенностей.
Эндокринная система
Щитовидная железа не визуализируется. Пальпаторно определяется перешеек 4-5 мм. Железа обычной консистенции. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Телосложение пропорциональное. Жалоб на полидипсию, полифагию, полиурию нет.
Нервная система и органы чувств
Сознание ясное. Больная доступна продуктивному контакту. Нарушений восприятия, мышления, речи не выявлено. Бредовых идей не высказывает.
Память на настоящие и прошлые события сохранена. Сон беспокойный. Неврологическая симптоматика не определяется.
Предварительный диагноз
Ревматоидный полиартрит, серонегативный, активность I, стадия II, течение медленно-прогрессирующее, функциональная способность II.
План обследования
Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, кровь на ревмофактор, ЭКГ, Эхо-КГ, анализ мочи по Нечипоренко, хронометрия пищевода, рентгенография кистей и костей таза.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Общий анализ крови (18.05.2010г):
· Эритроциты 3,58 3,7-4,7 *1012/л
· Гемоглобин 107 120-150 г/л
· Лейкоциты: 3,7 4-9 *109/л
· Тромбоциты 289 180-400 *109/л
· СОЭ > 33 3-15 Мм/час
Лейкоцитарная формула:
· эозинофилы 3 0,5-5 %
· палочкоядерные 2 1-6 %
· сегментоядерные 46 47-72 %
· лимфоциты 42 19-37 %
· моноциты 7 3-11 %
Заключение
18.05.2010г - сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, повышенное СОЭ, лимфоцитопения
Биохимический анализ крови (18.05.2010г.)
Глюкоза 4,0 3,3-5,5 ммоль/л
Амилаза 3,6 2,2-7,0 мг/с л
АЧТВ 37,0 35-45 сек
Протромбиновый индекс 100,0 80-100 %
Билирубин общий 8,0 5,0-20,5 мкмоль/л
- связанный 1,0
- свободный 7,0
Серомукоид 0,17 0,13-0,2 ед. опт. пл.
Гексоза > 1250 1050-1150 мг/л
Церулоплазмин > 0,3 0,13-0,2 ед. опт. пл.
Общий белок 70 65-85 г/л
Креатинин 0,052 0,044-0,1 ммоль/л
АсАТ 71 28-125 нмоль/л
АлАТ 79 28-189 нмоль/л
Общий холестерин 4,4 2,5-5,2 ммоль/л
Креатинфосфокиназа 165 0-170 ед/л
Кровь на ревмофактор (18.05.2010г)
Значение - 28 МЕ/мл (норма до 10 МЕ/мл)
Общий анализ мочи (18.05.2010г)
Цвет соломенно-желтый соломенно-желтый
Прозрачность слабо-мутная прозрачная
Реакция Нейтральная слабо-кислая
Удельный вес 1,015 1,005-1,028
Белок 0,033 г/л до 0,033 г/л
Лейкоциты 0-1 в поле зрения 0-3 в поле зрения
Цилиндры зернистые 0-1 в поле зрения 0-1 в поле зрения
Плоский эпителий Мало нет-мало
Анализ мочи по Нечипоренко (18.09.2010г)
Лейкоциты - 3,8*106/л
Эритроциты - 0,4*106/л
Рентгенография кистей (18.05.2010г)
Околосуставной остеопороз видимых костей, сгибательная контрактура всех пальцев проксимальных и дистальных межфаланговых суставах обеих рук. Сужение суставной щели лучезапястных суставов, II-V запястных, всех пястно-фаланговых и межфаланговых суставов обеих кистей.
Заключение: рентгенографические признаки полиартрита II рентгенологической стадии.
Рентгенография костей таза (21.05.2010г)
Околосуставной остеопороз, истинное сужение суставной щели тазобедренных суставов в верхних отделах, субхондральный склероз, единичные кистовидные просветления. В проекции определяется дополнительная тень костной плотности размером до 3 мм - суставная мышь.
Заключение: рентегенографические признаки полиартрита II рентгенологической стадии как проявление основного заболевания.
Хронометрия пищевода (18.05.2010г)
Время прохождения бариевой взвеси - 12 секунд.
Развернутый клинический диагноз
Ревматоидный полиартрит, серопозитивный, активность I-II, стадия II, течение медленно прогрессирующее, функциональная способность II.
Обоснование клинического диагноза
Диагноз ревматоидного артрита поставлен на основании:
1) жалоб больной на утреннюю скованность в суставах, длящуюся около 1 часа - более 6 недель;
2) жалоб больной на боли в суставах, на ограничение движений, припухлость в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, онемение пальцев рук и стоп - более 6 недель;
3) симметричного поражения суставов - двустороннее поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставов;
4) обнаружения ревматоидного фактора в сыворотке крови - 28 МЕ/мл (при норме в 10 МЕ/мл);