Коррекция дефицита солей при эксикозе
Определение дефицита солей основывается на лабораторных данных.
Учитывая, что при ОКИ у детей встречается преимущественно изотонический тип дегидратации, определения электролитов крови всем детям с диареей не обязательно. Определение Na+ и K+ обязательно при эксикозе 3 ст. и у детей с эксикозом 2-й ст., в которых тяжесть общего состояния не отвечает тяжести диареи, имеет место отягощенный анамнез, нет быстрого эффекта от проведения регидратационной терапии. Расчет дефицита натрия и калия можно проводить по следующей формуле:
Дефицит ион = (ИОН норма – ИОН больного) х М х к, где
М – масса больного
к – коэффициент объема внеклеточной жидкости (1 мес – 0,5; 1 год – 0,4; 2–5 лет – 0,3; старше 5-ти лет – 0,2).
Дальше необходимо определить количество натрия и калия в растворах, которые вводятся, объем, и соотношения которых уже рассчитаны. После проведения экстренной внутривенной регидратации необходимо проверить уровень натрия и калия в плазме.
Содержание ионов в кристаллоидних растворах, наиболее часто используемых в детском возрасте
| Содержание иона в ммоль/л | Осмолярность | |||||
| РАСТВОР | Na+ | K+ | Cl- | Ca++ | Ацетат (бикарбонат) | мосмоль/л |
| Физ. раствор | 154 | - | 154 | - | - | 308 |
| Р-р Рингера | 147 | 4 | 155 | 2 | - | 308 |
| Рингер-лактат | 130 | 4 | 109 | 1,5 | 28 (бикарбонат) | 273 |
| 4% NaHCO3 | 500 | - | - | - | 500 (бикарбонат) | 1000 |
| 5% раствор декстрозы на 0,45% растворе Nacl | 77 | - | - | - | - | 252 |
Учитывая важность ионов магния для организма ребенка, а также то, что потери магния идут параллельно с потерями калия на первом этапе регидратационной терапии показано введение 25% раствора магния в дозе 0,5–0,75 ммоль/кг (1 мл раствора – 1 ммоль магния).
Текущие патологические потери определяют или взвешиванием сухих и использованных пеленок, памперсов, определением количества рвотных масс или с помощью расчетов, предложенных Е.Ю. Вельтищевим:
10 мл/кг/сутки на каждый градус температуры свыше 37,00 С;
20 мл/кг/сутки при рвоте;
20–40 мл/кг/сутки при парезе кишечника;
25–75 мл/кг/сутки при диарее;
30 мл/кг/сутки на потери с перспирацией.
Контролем правильности регидратационной терапии является частота пульса, частота дыхания, динамика массы тела и диуреза.
Регидратационная терапия соответственно типу обезвоживания
При выборе растворов и их соотношений для проведения регидратационной терапии необходимо учитывать тип обезвоживания.
Различают 3 типа обезвоживания: изотонический, гипертонический (вододефицитный) и гипотонический (соледефицитный)
Признаки разных форм обезвоживания у детей
| Показатель | Изотонический тип обезвоживания | Соледефицитный тип обезвоживания | Вододефицитный тип обезвоживания |
| Дыхание | Без особенностей | Гиповентиляция | Гипервентиляция |
| Артериальное давление | Сниженное или повышенное | Низкое | Долго остается нормальным |
| Температура тела | Субфебрильная | Нормальная,тенденция кгипотермии | Повышенная |
| Кожа | Холодная, сухая, эластичность снижена | Холодная с цианотичным оттенком, эластичность снижена | Эластичность сохраненная, теплая |
| Нервная система | Вялость | Возбуждение, возможны судороги, тики | Обеспокоенность, нарушение сна |
| Диурез | Уменьшенный | Уменьшенный | Долго остается нормальным |
| Относительная плотность мочи | Норма или незначительно повышенная | Сниженная до 1010 и ниже | Повышенная до 1035 и больше |
| Осмотическое давление плазмы | Норма | Снижено | Повышено |
| Уровень электролитов в сыворотке крови | Нормальный | Низкий | Повышенный |
1) Изотоническая дегидратация развивается при равномерном выведении воды и электролитов из организма больного. Этот вид эксикоза чаще всего возникает у детей, больных острыми кишечными инфекциями.
При изотонической регидратации в первые сутки в условиях сохранения микроциркуляции регидратация проводится 5% раствором глюкозы в сочетании с 0,9% раствором хлорида натрия или Рингер-лактата в соотношении (2:1). Параллельно проводят коррекцию кали, магния согласно физиологичной потребности и расчета на дефицит при наличии ионограммы (см. выше).
В следующие сутки регидратационной терапии инфузии проводятся глюкозо-солевыми растворами в объеме, который обеспечивает физиологическую потребность организма в жидкости, возмещение обезвоживания, текущие патологические потери, коррекцию электролитов плазмы.
2) Гипертоническая дегидратация – Na > 150 ммоль/л.
Развивается в результате преобладания потерь жидкости над солями, неадекватно быстром введении солей при недостаточности жидкости.
Регидратационная терапия проводится 5% раствором глюкозы в сочетании с 0,9% раствором хлорида натрия в соотношении (3:1).
При проведении регидратационной терапии у больных с гипертонической дегидратацией нужно учитывать суточные потребности организма в натрии, которые составляют 2–3 ммоль/кг массы тела. Эта потребность должна учитывать и содержание натрия в инфузионных растворах.
Если при эксикозе имеет место уровень натрия в плазме крови 140–150 ммоль/л, то количество натрия, который вводится, снижается в 2 раза от физиологичных потребностей, а при повышении его в плазме крови больше 150 ммоль/л полностью исключаются растворы, которые содержат натрий, за исключением коллоидов.
Обязательно при проведении регидратационной терапии исследовать уровень калия в плазме крови и при необходимости проводить его коррекцию.
С целью предупреждения отека мозга необходим постоянный контроль осмолярности плазмы крови и массы тела больного. Допустимым является прирост осмолярности плазмы крови на 1 мосм/час и массы тела – до 8% в сутки. На этом этапе инфузия проводится со скоростью 15–20 капель в час, так как быстрое введение глюкозы инициирует осмотический диурез и это вредит адекватному всасыванию жидкости.
3) Гипотоническая дегидратация – Na < 130 ммоль/л
Причина в преобладании потерь солей над водой, или избыточном введении воды без адекватного количества солей. Встречается при кишечных инфекциях, которые сопровождаются частой рвотой, или при проведении оральной регидратации растворами, которые содержат недостаточное количество солей.
Регидратационная терапия проводится 5% раствором глюкозы в сочетании с 0,9% раствором хлорида натрия в соотношении (1:1).
При содержании натрия в плазме крови менее 129 ммоль/л нужно проводить его коррекцию. Количество введенного натрия за сутки состоит из суточной потребности и его дефицита, который рассчитывается по формуле, но прирост натрия в плазме крови не должен превышать 3–5 ммоль/кг/сутки. Во время коррекции натрия желательно избегать назначения гипертонических растворов. Их введение может привести к острой внутриклеточной дегидратации, в первую очередь церебральной. Такая дегидратация может привести к отрыву мелких сосудов с клиникой субарахноидального кровоизлияния. Кроме этого, введение гипертонических растворов может привести к анафилактоидным реакциям. Коррекцию натрия проводят ионными растворами, которые по своему составу приближаются к межклеточной жидкости (0,9% Nacl, Рингера-лактат).
В случае невозможности проведения мониторинга электролитов сыворотки крови, глюкозо-солевые растворы вводятся в соотношении 1:1.
По рекомендациям специалистов ВООЗ при необходимости проведения скорой регидратации (болюсное введение) в условиях отсутствия лабораторного контроля инфузионной терапии на первом этапе регидратации объем раствора Рингер-лактата или 0,9% раствора хлорида натрия для инфузионной терапии и скорость введения следующая
| Возрастребенка | Скорость введения жидкости | Скорость введения жидкости |
| До 12 месяцев | 30 мл/кг в первый час | 70 мл/кг за следующие 5 часов |
| Старше 12 месяцев | 30 мл/кг за первые 30 минут | 70 мл/кг за следующие 2,5 часа |
Наблюдение за ребенком во время регидратационной терапии при необходимости проведения скорой регидратации в условиях отсутствия лабораторного контроля инфузионной терапии:
Состояние ребенка проверяется каждые 15–30 минут до восстановления наполнения пульса на лучевой артерии. Если состояние ребенка не улучшается – увеличивается скорость введения растворов. После этого каждый час оценивается состояние ребенка путем проверки состояния складки кожи на животе, уровень сознания, возможность пить. После того как введен весь объем растворов – опять оценивается состояние ребенка:
– если признаки тяжелого обезвоживания сохраняются, то повторяется в/в введение жидкости по отмеченной выше схеме.
– если состояние ребенка улучшается, но остаются признаки умеренного эксикоза – переходят на оральное введение глюкозо-солевых растворов как отмечено в таблице 2. Если ребенок на грудном выкармливании, то рекомендовано продолжать кормление.