Регидратационная терапияу детей
Регидратационная терапия
Своевременная и адекватная регидратационная терапия является первоочередным и наиболее важным звеном в лечении некоторых заболеваний. Регидратационная терапия проводится с учетом тяжести обезвоживания организма ребенка (Таблица 1)
Тяжесть обезвоживания по клиническим признакам (учитывается 2 или больше из указанных признаков)
| Признак | Легкая(Iст.) | Среднетяжелая(IIст.) | Тяжелая(III ст.) | |
| Потеря массы тела | Дети до 3-х лет | 3–5% | 6–9% | 10% и больше |
| Дети 3–14 лет | До 3-х% | До 6-ти% | До 9-ти% | |
| Общее состояние | Беспокойство | Беспокойство или сонливость | Вялость, сонливость | |
| Жажда | Пьет жадно | Пьет жадно | Не пьет | |
| Большой родничок | Не изменен | Слегка запавший | Запавший | |
| Глазные яблоки | Не изменены | Мягкие | Сильно запавшие | |
| СОПР | Влажная | Слегка сухая | Сухая | |
| Кожная складка | Исчезает сразу | Расправляется медленно | Может расправляться медленно (> 2-х с) или не расправляться вообще | |
| АД | Норма | Сниженное | Значительно сниженное | |
| Диурез | Сохранен | Снижен | Значительно снижен (до 10 мл/кг в сутки) | |
Оральная регидратация
При проведении регидратационной терапии преимущество необходимо отдавать оральной регидратации. Оральная регидратация является высокоэффективным, простым, доступным в домашних условиях и недорогим методом. Необходимо подчеркнуть, что оральная регидратация наиболее эффективная при ее приложении с первых часов от начала заболевания. Раннее назначение оральных растворов позволяет у большей части детей эффективно лечить их дома, снизить процент госпитализированных больных, предупредить развитие тяжелых форм эксикоза. Противопоказаний для проведения оральной регидратации не существует.
В соответствии с рекомендациями ВООЗ оптимальным составом растворов для оральной регидратации является: натрий – 60 ммоль/л; калий – 20 ммоль/л; бикарбонаты – 10 ммоль/л; глюкоза – 110 ммоль/л; осмолярность – 250 мосмоль/л.
Содержимое натрия и калия в растворах для оральной регидратации должно отвечать его средним потерям. Концентрация глюкозы в них должна способствовать резорбции воды не только в кишечнике, но и в канальцах почек. Оптимальное всасывание воды из полости кишечника осуществляется из изотонических и легких гипотонических растворов с осмолярностью 200–250 мосмоль/л. Именно в связи с высокой концентрацией глюкозы, высокой осмолярностью в них и неадекватной концентрацией натрия, применения фруктовых соков, сладких газированных напитков (Кока-кола, и тому подобное) не рекомендуется при проведении оральной регидратации.
Полноценная регидратационная терапия осуществляется в 2 этапа.
1-й этап – регидратационная терапия, которая осуществляется в течение 4 – 6 часов для возобновления объема потерянной жидкости. При дегидратации легкой степени он составляет 30 – 50 мл/кг массы тела, при среднетяжелой степени – 60 -100 мл/кг массы. Расчет можно проводить по приведенной таблице 2.
Расчет объема растворов для оральной регидратации
| Масса тела в кг | Количество раствора за 4–6 часов (мл) | |
| 5 | эксикоз 1 степени | эксикоз 2 степени |
| 400 | ||
| 10 | 500 | 800 |
| 15 | 750 | 1200 |
| 20 | 1000 | 1600 |
| 25 | 1250 | 2000 |
Скорость введения жидкости через рот составляет 5 мл/кг/час.
Критерии эффективности 1-го этапа: (оценивается через 4–6 часов): исчезновение жажды, улучшение тургора тканей, увлажнение слизистых оболочек, увеличение диуреза, исчезновение признаков нарушения микроциркуляции.
Выбор последующей тактики:
а) если признаков обезвоживания нет – переходить к поддерживающей регидратационной терапии (2-й этап).
б) признаки обезвоживания уменьшились, но еще сохраняются – нужно продолжать давать раствор через рот в течение следующих 4–6 часов в предыдущем объеме.
в) признаки обезвоживания нарастают – переход на парентеральную регидратацию.
II этап – поддерживающая терапия, которая проводится в зависимости от потерь жидкости, которые продолжаются.
Методика проведения 2 – го этапа:
Поддерживающая оральная регидратация сводится к тому, что ребенку за каждые следующие 6 часов вводят столько глюкозо-солевого раствора, сколько он потерял жидкости за предыдущий 6 – часовой период. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации у детей в возрасте до 2 лет составляет 50–100 мл, детей старше 2 лет 100–200 мл или 10 мл/кг массы глюкозо-солевого раствора тела после каждого опорожнения. На этом этапе раствор для оральной регидратации можно чередовать с фруктовыми или овощными отварами без сахара, чаем, особенно зеленым. При рвоте после 10 – минутной паузы регидратационную терапию продолжают. В условиях стационара в случае отказа ребенка от питья или при наличии рвоты применяют зондовую регидратацию. Тонкий желудочный зонд вводят через нос (длина зонда равняется расстоянию от уха к носу + от носа к мечевидному отростку грудины). Зондовую регидратацию можно проводить непрерывно капельно с помощью системы для внутривенного введения, с максимальной скоростью 10 мл/мин.
Парентеральная регидратация
При эксикозе 3 ст., многократной рвоте, анорексии, отказе от питья, оральную регидратацию комбинируют с проведением парентеральной. С этой целью детям применяют растворы Рингера лактат, Рингера ацетат, изотонические растворы глюкозы, хлорида натрия. У детей первых 3 месяцев жизни 0,9% раствор натрия хлорида лучше не применять, так как в нем содержится относительно большое количество хлора (154 ммоль/л) и относительно высокая осмолярность (308 мосмоль/л). Монотерапия раствором глюкозы при эксикозе неэффективна. Состав и соотношение растворов зависит от типа дегидратации.
Учитывая особенности детского возраста, которые создают условия для развития гипернатриемии, отека клеток, при неадекватной регидратационной терапии, у детей раннего возраста необходимо исключить растворы, которые содержат относительно большое количество натрия, хлора, глюкозы – это растворы Дисоль, Трисоль, Квартасоль, Ацесоль, Лактасоль, Хлосоль и тому подобное.
При наличии у ребенка дефицита некоторых ионов в плазме крови (натрия, калию, магния, кальция), сдвига в кислотно-щелочном балансе проводится соответствующая их коррекция.
Для проведения парентеральной регидратации необходимо определить:
1. Суточную потребность в жидкости и электролитах.
2. Тип и степень дегидратации.
3. Уровень дефицита жидкости.
4. Текущие потери жидкости.
Принцип расчета объема инфузионной терапии:
Суточный объем жидкости ребенка с обезвоживанием состоит из дефицита жидкости к началу лечения (потеря массы теле во время заболевания), физиологичной потребности (ФП) в жидкости, текущих патологических потерь.
Для расчета суточной потребности в жидкости можно рекомендовать метод Holiday Segar, наиболее широко используемый в мире
Определение физиологических потребностей в жидкости по методу Holiday Segar.
| Масса, кг | Суточная потребность |
| 1 –10 | 100 мл/кг |
| 10,1 – 20 кг | 1000 мл + 50 мл/кг на каждый килограмм свыше 10 кг |
| больше 20 кг | 1500 мл + 20 мл/кг на каждый килограмм свыше 20 кг |
Пример расчета потребности в жидкости по методу Holiday-segar – у ребенка с массой тела 28 кг суточная физиологичная потребность в жидкости составляет: (100 мл Х 10 кг) + (50 мл Х 10 кг) + (20 мл Х 8 кг) = 1660 мл/сут.
Расчет потребностей в жидкости в зависимости от степени обезвоживания определяется по клиническим признакам или по% потери массы тела:
1% дегидратации = 10 мл/кг
1 кг потери массы = 1 литру
Следовательно, при 1 степени эксикоза (5% потери массы тела) на дефицит необходимо ввести дополнительно к суточной физиологичной потребности 50 мл/кг/сутки; при 2 ст. (10% потери массы) – 100 мл/кг/сутки. Рассчитанный объем жидкости вводят на протяжении суток. Жидкость вводят в периферические вены в течение 4–8 часов, повторяя инфузию при необходимости через 12 часов. Соответственно этому больной внутривенно получает ту часть рассчитанного суточного объема жидкости, какая отводится на этот отрезок времени (1/6 суточного объема на 4 часа, 1/3 – на 8 часов и так далее). Объем, который остался, вводят через рот.
Расчет потребности в жидкости ребенка на каждый час инфузионной терапии является более физиологичным по сравнению с суточным определением, поскольку создает условия для предупреждения осложнений во время инфузионной терапии.
Физиологическую потребность в жидкости этим способом можно рассчитать таким образом:
Новорожденные:
1-й день жизни – 2 мл/кг/час;
2-й день жизни – 3 мл/кг/час;
3-й день жизни – 4 мл/кг/час;
дети:
массой до 10 к – 4 мл/кг/час;
массой от 10 до 20 кг – 40 мл/час + 2 мл на каждый кг массы тела свыше 10 кг;
массой больше 20 кг – 60 мл/час + 1 мл на каждый кг массы тела свыше 20 кг.
2) Расчет потребностей в солях:
Особое внимание при ликвидации обезвоживания следует уделять коррекции дефицита натрия и калия, потери, которых могут быть значительными. Необходимо помнить, что натрий ребенок получит с кристаллоидними растворами, какие вводятся в определенных соотношениях с глюкозой в зависимости от вида и тяжести обезвоживания. Если лабораторный контроль не проводится, калий вводится из расчета физиологичной потребности (1–2 ммоль/кг/сут). Максимальное количество суточного калия не должно превышать 3–4 ммоль/кг/сут. Препараты калия, в основном хлорид калия, вводятся внутривенно капельно на 5% раствор глюкозы. В настоящее время добавление инсулина к этим растворам не рекомендуется. Концентрация калия хлорида в инфузате не должна превышать 0,3–0,5% (максимально 6 мл 7,5% Ксl на 100 мл глюкозы). Чаще всего используется 7,5% раствор хлорида калию (1 мл 7,5% Кcl содержит 1 ммоль К+). Прежде чем вводить калий в инфузат, необходимо добиться возобновления диуреза, поскольку наличие анурии или выраженной олигурии является противопоказанием для внутривенного введения калия. Угроза для жизни возникает при содержании калия в плазме крови 6,5 ммоль/л, при концентрации 7 ммоль/л нужен гемодиализ.