Большое внешнее сходство с линией перелома на рентгенограмме имеют так называемые лоозеровские зоны перестройки. В рентгеновском изображении такая зона представляется в виде узенькой полосы просветления, очень похожей на линию перелома, особенно при наличии небольших периостальных наслоений на соответствующем уровне кости, симулирующих костную мозоль. В таких случаях иногда дифференциальная диагностика на основе одних рентгенологических данных между истинным переломом и зоной перестройки невозможна. Диагностике помогают, с одной стороны, характерная для зон перестройки локализация (метатарсальные, болыпеберцовая, нижний конец бедренной кости и др.) и отсутствие в анамнезе травмы, а с другой, наличие дистрофических заболеваний и функциональной перегрузки отдельных костей или скелета в целом, которые могут обусловить появление лоо-зеровских зон перестройки (рахит, болезнь Педжета и др.). Симметричные и множественные изменения всегда говорят в пользу зон перестройки.
Лечение. Лечение перелома имеет две конечные задачи: восстановление анатомической целости, правильного положения, формы и длины кости и восстановление полноценной функции пострадавшего органа. Непосредственных, ближайших задач лечения перелома также две: поставить отломки в правильное положение, т. е. сопоставить их, и удержать в этом положении до наступления консолидации перелома. Первая из этих задач решается посредством репозиции, вторая — фиксации отломков. Как репозиция, так и фиксация отломков могут быть осуществлены бескровно — консервативными способами лечения — или кровавым путем — посредством оперативных способов.
Консервативное лечение перелома начинается репозицией отломков (ручной или аппаратной). Эластическая тяга мышц и их спастическое сокращение (рефлекторная контрактура), вызывающие смещение отломков и препятствующие их вправлению, в первые часы и даже сутки после перелома сравнительно легко преодолимы. В дальнейшем же в ретрагированных мышцах возникают гистологические изменения, так что на 12—14-й день неврогенная контрактура уже начинает сменяться миогенной; тогда репозиция отломков бескровными способами чрезвычайно затрудняется или даже становится невозможной. Репозицию свежего перелома необходимо рассматривать как неотложное вмешательство и проводить ее в первые же часы по поступлении пострадавшего в лечебное учреждение.
Непременным условием для устранения рефлекторного сокращения мышц является полноценная анестезия места перелома. В поздние сроки после перелома любой вид анестезии уже не оказывает заметного действия ни на эластическую тягу мышц, ни тем более на миогенную контрактуру, вызванную перерождением и укорочением мышц. Из разнообразных видов обезболивания, которыми располагает современная хирургия, чаще всего используют при репозиции обезболивание места перелома по Белеру: 25—40 мл2% раствора новокаина вводят между концами отломков. Для этого острием достаточно длинной иглы нащупывают поверхность костного излома, делают пробную инъекцию 2—3 мл раствора и, потянув поршень назад, убеждаются, что конец иглы проник в свежую гематому (появление крови в шприце); затем вводят всю дозу раствора. Через несколько минут наступает анестезия настолько полная, что можно безболезненно производить последующие манипуляции. При необходимости особо сложных и продолжительных мероприятий, повторных рентгенограмм и т. п. рекомендуют перед местной анестезией ввести морфин внутривенно или применить смесь Киршнера.
При одномоментной ручной репозиции хирургу необходим один или два помощника; они осуществляют вытяжение и противовытяжение конечности по длине, облегчая хирургу устранение бокового и других видов смещения. У людей мускулистых для репозиции перелома приходится затрачивать значительные физические усилия, особенно при переломе крупных костей — бедра, плеча, голени. У детей, подростков, людей со слабой мускулатурой репозиция достигается с меньшими усилиями и быстрее. При разных видах переломов и смещениях репозиция встречает различные затруднения, так что в каждом отдельном случае требуются особые приемы для сопоставления отломков. Однако' для репозиции некоторых классических переломах с типичным смещением отломков разработаны и типичные приемы репозиции. Наиболее трудно вправление зубчатых, косых и винтообразных, двойных переломов, а также вправление при переломе только одной из двух костей сегмента. Репозиция затрудняется, если один из отломков очень короток (высокие или низкие переломы), а особенно, если происходит интерпозиция мягких тканей или костных фрагментов между основными отломками. Репозиция существенно облегчается, если производится под контролем рентгеноскопии; успешность репозиции всегда должна быть проверена и документирована контрольной рентгенограммой.
Аппаратную репозицию отломков производят с помощью специальных аппаратов на ортопедических столах. При этом механизируется главным образом вытяжение конечности по длине, которое обеспечивается тягой винтовых или других механизмов (цугаппараты, аппарат Соколовского и др.).
Фиксация отломков в положении, достигнутом при репозиции, в ряде случаев с успехом осуществляется посредством неподвижной, обычно гипсовой повязки. Ее накладывают тотчас вслед за репозицией. Гипсовую повязку применяют при переломе диафизов предплечья и голени, при внутри- и околосуставных переломах в области луче-запяст-ного, коленного, голеностопного суставов, переломы мелких костей стопы. Значительно реже гипсовую повязку применяют при переломе плеча и исключительно редко при закрытых переломах диафиза бедра (у душевнобольных; для временной иммобилизации при транспортировке). В процессе гипсования, несмотря на ряд предосторожностей, достигнутое сопоставление отломков может нарушиться. Поэтому, закончив наложение повязки, следует еще раз проконтролировать стояние отломков рентгеновским снимком, произведенным через гипс. На законченной гипсовой повязке наносят схему перелома и проставляют три даты: день травмы, день наложения гипса и предполагаемый срок снятия повязки. Продолжительность иммобилизации в гипсовой повязке: при переломе предплечья, голени — 1,5—2 мес; при переломе в области локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного суставов — 1—1,5 мес; при переломе мелких костей — от 7 дней до 1 мес.
В ряде случаев гипсовая повязка не обеспечивает надежной фиксации отломков и успешные результаты лечения могут быть достигнуты лишь с помощью другого метода — постоянного вытяжения конечности. Вытяжением, особенно скелетным, достигается как репозиция отломков, так и последующее удержание их в правильном положении. Этот ценный метод широко применяют при переломах диафиза бедра, при диафизарных переломах обеих костей голени и при переломах плеча. Вытяжение накладывают как для завершения успешной одномоментной репозиции, так и для постепенной репозиции; в обоих случаях вытяжение обеспечивает не только достаточную фиксацию отломков, но и возможность последующего функционального лечения перелома. Иммобилизирующая повязка рассчитана на создание полной неподвижности сопоставленных отломков, тогда как метод постоянного вытяжения сочетает относительный покой с возможностью движения, т. е. два основных принципа функционального лечения перелома.
Установлено, что сила, действующая по оси конечности (вытяжение), вызывает резкое напряжение и стойкое сопротивление мышц, которое, по закону Вебера, возрастает прямо пропорционально квадрату их растяжения. Поэтому для постепенной репозиции перелома требуется несравненномень-шая сила, особенно если вытяжение производится при расслабленных мышцах. Доказано, что полусогнутое (среднее физиологическое) положение конечности сообщает мышцам состояние полного физиологического покоя и равновесия между группами антагонистов — сгибателей и разгибателей, абдукторов и аддукторов ит. д.
В практике лечения переломов вычислены углы сгибания, отведения, ротации и пр. и найдены те позиции конечности, при которых создается наивыгоднейшее состояние всех мышечных групп. Для нижней конечности при положении на шине с надколенником, обращенным к потолку, углы эти следующие: сгибание тазобедренного сустава— 45°, коленного — 140°, голеностопного — 100° (легкое подошвенное сгибание стопы); для верхней конечности:- отведение плеча от туловища — 60—70°, при позиции плеча под углом 35° кпереди от фронтальной плоскости туловища ротация плеча внутри — 45°, сгибание в локтевом суставе — 110°, кисти в среднем положении между пронацией и супинацией при тыльном сгибании— на 10° и локтевом отведении — на 15°. Существует ряд специальных аппаратов и шин, рассчитанных на вытяжение при указанных позициях конечностей.
Метод постоянного вытяжения называют также функциональным методом, поскольку он направлен как на консолидацию перелома, так и на восстановление функции конечности. Движения мышц и суставов благоприятно влияют и на процесс мозолеобразования, ускоряя рассасывание экстравазатов и продуктов распада, улучшая кровоснабжение и доставку питательных элементов (в т. ч. кальция). Они предохраняют мышцы от атрофии, предупреждают тугоподвижность суставов и пр. Первым функциональное лечение перелома применил Люка-Шампионьер (1895), подчеркнувший отрицательное влияние длительной иммобилизации и отказавшийся от неподвижных повязок. К.Ф. Вегнер дал теоретическое обоснование лечения перелома без применения специальных шин и аппаратов, но с активными движениями с первых же дней после перелома. Установка Люка-Шампионьера полностью приемлема лишь для некоторых видов перелома (например, вколоченный перелом шейки плеча), но сам принцип функционального лечения получил общее признание и повседневно осуществляется при постоянном вытяжении.