Реферат
на тему:
«Рентгенодиагностика и лечение переломов»
Различают следующие разновидности смещения отломков: угловое; боковое; продольное, которое может быть представлено различными вариантами [отломки заходят один за другой, вследствие чего происходит укорочение кости, отломки расходятся, отломки вклиниваются один в другой]; смещение по периферии (с поворотом по окружности)
Чаще всего смещение отломков, особенно длинных трубчатых костей, происходит не в одной какой-либо плоскости, а в нескольких. Как бы подробно ни была описана рентгенологическая картина перелома, наиболее годное и правильное представление о степени и характере смещения отломков можно составить лишь при непосредственном просмотре снимков. Захождение отломков одного за другой при продольном смещении на рентгенограмме в одной проекции может сопровождаться наслоением теней концов отломков, так наз. суперпозицией теней. В этом случае точное определение смещения отломка возможно на основании данных снимка во второй проекции. При переломе плоских костей (лопатка, таз и др.), при которых по техническим причинам производство снимка во второй проекции затруднено, суперпозиция отломков часто является единственным достоверным признаком нарушения целости.
Распознавание продольных смещений с расхождением отломков обычно не представляет каких-либо затруднений. Подобного рода смещения наблюдаются при переломе надколенной чашечки с разрывом связочного аппарата, локтевого отростка, вертелов бедра и др. Снимки в соответствующей одной проекции дают возможность судить о степени смещения. К этому же виду смещения следует отнести отрывы костных выступов, к которым прикрепляются сильные мышцы, сокращающиеся при травматических повреждениях и приводящие к расхождению. Интерпозиция мягких тканей между отломками костей при рентгенологическом исследовании не распознается.
При нарушении целости кости без смещения отломков на рентгенограмме соответственно плоскости перелома (как в губчатом, так и в корковом веществе кости) определяется узенькая полоска перерыва костной структуры. Наиболее отчетливо она прослеживается в корковом веществе. Линия перелома обычно имеет неровные края, а ход и направление ее различны в зависимости от вида перелома. По форме и расположению плоскости перелома в рентгеновском изображении различают следующие основные виды переломов: поперечный, косой, продольный, Т-образный, У-образный. Если нарушение целости кости сопровождается наличием более двух отломков, то говорят об оскольчатом переломе, который может быть крупнооскольчатым, мелкооскольчатъш или раздробленным.
Когда линия перелома на снимке не замкнута, т. е. не достигает противоположного края кости, то такой перелом называют неполным, или трещиной. Чаще всего трещины возникают в плоских костях и, в первую очередь, в костях черепа, мелких костях стопы и кисти, гораздо реже они встречаются при травматических повреждениях трубчатых костей. Начавшись у одного края кости, постепенно суживаясь, трещина исчезает в структуре неизмененного костного вещества. При рентгенологическом распознавании линии перелома или трещины может возникнуть практически важный вопрос: не является ли перелом проникающим в сустав. Если нарушение целости кости распространяется на суставной конец, т. е. линия перелома продолжается за пределы места прикрепления суставной капсулы, то имеет место внутрисуставной перелом. Все внутрисуставные переломы сопровождаются кровоизлиянием в суставную полость и в дальнейшем нередко явлениями артрита. Для распознавания внутрисуставного перелома необходимы тщательный анализ рентгенограммы и сопоставление полученных данных с анатомо-топографическими особенностями прикрепления суставной капсулы данной кости.
Трещины и переломы без смещения отломков нередко настолько слабо выражены, что отчетливо видеть их на рентгенограмме удается лишь при очень внимательном рассмотрении с помощью лупы. В этих случаях для уточнения диагноза большое значение имеют томографическое исследование и рентгенография с прямым увеличением изображения. Если тщательное изучение рентгенограмм не позволяет установить признаки нарушения целости кости, а клиническая картина говорит в пользу него, вопрос может быть решен контрольным исследованием через 5—10 дней. К этому сроку вследствие рассасывания части некротизированных костных балок и трабе-кул в поврежденной области линия перелома становится более широкой и ясно видимой на рентгенограмме. Расширение и увеличение щели между отломками, естественно, наблюдаются при всех видах нарушения целости костей, но особенно отчетливы и наглядны они именно при незначительных по размерам трещинах и переломах.
Исключительно большое значение рентгенологический метод исследования имеет в распознавании вколоченного перелома, который возникает в условиях, когда диаметр одного отломка меньше диаметра другого; один отломок имеет более компактную, а другой более губчатую структуру; компактное вещество отломка с меньшим диаметром вклинивается в губчатую массу отломка с более широким диаметром. Эти условия имеются в области шейки бедра, проксимального конца плечевой кости, дистального эпифиза лучевой кости и др., вследствие чего эти отделы скелета являются типичными местами для возникновения вколоченного перелома. Хорошо технически выполненные рентгенограммы позволяют в этих случаях обнаружить не только линию перелома, но и небольшую деформацию кости с укорочением соответствующего отдела (шейки бедра, плечевой кости и др.). В результате смещения отломков по длине и вколачивания дистального отломка в проксимальный происходит их достаточная фиксация. Характерной особенностью таких переломов является сохранение, хотя и в ограниченной степени, двигательной функции конечности при явном нарушении целости кости, устанавливаемом рентгенологическим исследованием. Очень редко фиксация отломков может наступить и без вколачивания их, а в связи с вклинением зубцов одного отломка в неровную поверхность и выемки другого. Такого рода переломы принято называть сколоченными переломами. (К.Ф. Вегнер). При вколочен-ных и особенно при сколоченных переломах во избежание разъединения отломков рентгенологическое исследование следует выполнять с особой осторожностью. Таким больным рентгенограммы производят на носилках, на которых они доставляются для исследования. Перекладывание пострадавшего на универсальный штатив или стол допустимо лишь в присутствии врача и при соблюдении большой осторожности.
Особой разновидностью переломов является эпифизеолиз, при котором линия перелома проходит через ростковый эпифизарный хрящ. Рентгенологическое распознавание эпифизеолиза возможно лишь с возраста, когда появляются ядра окостенения, и в том случае, если перелом сопровождается смещением ядра окостенения по отношению к метафизу.
У новорожденных и грудных детей об эпифизеолизе чаще всего приходится говорить ретроспективно — в связи с появлением на месте перелома костной мозоли. При эпифизеолизе очень часто линия перелома проходит на границе зоны предварительного обызвествления росткового хряща и костной части метафиза таким образом, что при этом отламывается клиновидный кусочек кости от метафиза. В чистом виде эпифизеолиз наблюдается в области шейки бедра и часто осложняется асептическим некрозом головки.
В дифференциальной диагностике перелома особое значение приобретают обнаруживаемые иногда на снимках теневые изображения, симулирующие линию перелома, трещину и даже смещение отломков. Источником диагностических ошибок могут быть полосы, линейные тени и пятна, появляющиеся на рентгенограммах в связи с дефектами на рентгеновских пленках и усиливающих экранах. Складки одежды или кожных покровов, как и наложение поясничных мышц и газового пузыря кишечника, могут дать тени, симулирующие линию перелома той или иной кости. Отличительная диагностика базируется на том, что такая линия выходит за пределы костей, в то время как при переломе она заканчивается в пределах кости. Наложение контуров костей друг на друга, так наз. тангенциальный эффект, различного рода повязки, остатки мази и пластыря могут давать тени, симулирующие перелом и даже отломки кости.
Самым серьезным источником диагностических ошибок являются такие анатомические образования, как апофизарные и эпифизарные ростковые хрящевые зоны, псевдоэпифизы, сосудистые каналы, добавочные косточки и лоозеровские зоны. Отличие ростковых хрящевых зон базируется прежде всего на знании сроков окостенения различных костей, учете анамнестических и клинических данных и личном опыте врача, производящего исследование. Дифференциально-диагностическим признаком перелома в области ростковых хрящей служит более или менее выраженное смещение отломков, в частности ядра окостенения поврежденной стороны по сравнению со здоровой. Таковы же основы дифференциальной диагностики перелома и псевдоэпифиза, или добавочного эпифиза. Часто линию перелома или трещину симулируют сосудистые каналы, имеющиеся почти в каждой кости и временами выделяющиеся на фоне кортикального слоя, а также в костях черепа. В пользу сосудистого канала говорят характерное местоположение, ровные контуры и прямолинейное направление достаточно широкого щелевидного образования. Довольно большие затруднения возникают в дифференциальной диагностике перелома при наличии добавочных и двойных сесамовидных костей стопы и кисти. В этих случаях полезным может оказаться исследование симметричной области, хотя подобного рода варианты развития скелета могут быть и односторонними. Добавочные косточки имеют всегда ровные, четкие контуры и округлены, в то время как для перелома характерны зазубренные, неровные контуры, а при сопоставлении краев отломков зазубренные контуры должны полностью совпадать и зубцы одной кости заполнять выемки другой.