Рентгенодиагностика приобретенных пороков сердца (стр. 1 из 2)

Реферат

на тему: «Рентгенодиагностика приобретенных пороков сердца»

Рентгенологическое исследование позволяет:

1) при рентгеноскопии и рентгенографии определять изменения размеров и формы сердца и отдельных его полостей, а также состояние просвета крупных сосудов;

2) изучать функцию сердца путем непосредственного наблюдения за экраном и регистрации движения сердечных контуров в виде кривых (рентгенокимография, электрокимография), а также с помощью рентгенокинематографии в комбинации с методикой контрастирования крови;

3) судить об изменениях легочной гемодинамики по изображению сосудов и других анатомических структур легкого, для чего применяются, кроме рентгенографии, томография и ангиокардиография.

Для суждения о нарушениях кровообращения по изменениям формы сердца и его полостей пользуются разработанной В. М. Кудшпем (1932) функциональной рентгеноанатомией сердца, в основу которой положено учение Кирха о путях притока и оттока. Согласно этому учению в обоих желудочках сердца существует функциональное разграничение частей полости. Задние отделы обеих полостей, начиная от атриовентрикулярной перегородки с расположенными в ней клапанами (двухстворчатым и трехстворчатым) до верхушки сердца, представляют собой пути притока крови в желудочки, передние отделы — от верхушки сердца до клапанов аорты и легочной артерии — пути оттока крови из желудочков. Анатомической особенностью строения желудочков, способствующей такому функциональному разграничению, являются слегка вдающиеся в просвет полости мышечные гребни, расположенные на границе путей притока и оттока.

Б. М. Кудиш сопоставил анатомическое расположение путей притока и оттока желудочков сердца с данными рентгенологического исследования в стандартных проекциях и при непрерывном вращении больного и выработал основные типы увеличения желудочков с учетом их функциональной анатомии.

Учение о путях притока и оттока разъясняет определенную последовательность увеличения сердечной полости. Расширение полости начинается с путей оттока, постепенно распространяясь и на пути притока. Эта последовательность может быть признана правильной только для одного вида увеличения желудочков — так называемой дилятации (и гипертрофии) сопротивления, когда сердечная динамика нарушается вследствие препятствия оттоку крови из желудочков. Для левого желудочка примером могут служить стеноз аорты и гипертоническая болезнь, для правого — стеноз легочной артерии и легочная гипертензия. Но, кроме «дилятации сопротивления», необходимо признать и «дилятацию наполнения» (точнее «переполнения»), напр. при недостаточности митрального клапана, когда отток из желудочка не затруднен, а причина дилятации лежит в увеличении количества поступающей в желудочек крови. Тогда первыми начинают увеличиваться пути притока.

Несмотря на эту поправку, предложенный Б. М. Кудшпем функциональный подход к изучению рентгеноанатомии сердца не потерял своего значения для понимания патофизиологии кровообращения и для диагностики заболеваний, в частности порок сердца.

Рис. 1. Схема увеличения путей притока и оттока (по Б. М. Кудишу): 1— увеличение путей оттока левого желудочка; 2 — увеличение путей оттока и притока левого желудочка; 3 — увеличение путей оттока правого желудочка; 4 — увеличение путей оттока и притока правого желудочка.

Рентгенологическими признаками увеличения путей оттока левого желудочка (рис.1) служат удлинение его дуги в передней проекции и увеличение сердечного силуэта книзу во II косом положении; увеличение путей притока вызывает проступание контура левого желудочка во II косом положении кзади и книзу. Увеличение путей оттока правого желудочка наиболее отчетливо определяется в I косом и боковом положениях в виде выбухания легочного конуса правого желудочка кпереди; выравнивание сердечной талии в передней проекции, на которое указывает Б. М. Кудиш, при увеличении пути оттока нельзя признать постоянным признаком. Увеличение путей притока правого желудочка в основном выражается в смещении правого атриовазального угла вверх, в закруглении правого контура в передней проекции и в проступании кпереди контура правого желудочка во II косом и боковом положениях. Среди приобретенных пороков сердца по богатству рентгенологической семиотики первое место занимает митральный порок, резко превосходящий остальные в отношении частоты. Важнейший рентгенологический признак его — увеличение левого предсердия, так же как и нарушения кровообращения в малом круге, малодоступен для изучения другими методами. Рентгенологическая семиотика этого порока значительно обогатилась в связи с накопленным опытом хирургического лечения митрального стеноза. Изучены ранее скудные рентгенологические признаки митральной недостаточности; оказался несостоятельным старый способ рентгеноморфологического анализа в определении преобладания стеноза и недостаточности, описан ряд новых ценных в этом отношении признаков.

План рентгенологического исследования больного с митральным пороком требует накопления признаков, обеспечивающих возможность анализа гемодинамических нарушений. При митральном стенозе обычно развивается эмфизема легких со свойственными ей изменениями формы грудной клетки, положения и функции диафрагмы, эластичности легочной ткани и т. д. Большое внимание должно быть уделено изучению состояния плевры. Наличие значительного количества транссудата в плевральной полости указывает на недостаточность кровообращения в большом круге. Незначительное количество жидкости в полости плевры или скопление ее в субплевральных лимфатических пространствах рентгенологически отображается в виде «плевральных линий», свидетельствующих, подобно «горизонтальным линиям», о нарушении легочной гемодинамики. Плевральные линии дифференцируются по ходу костальной и междолевой плевры и определяются в переднем, косых и боковых положениях. При венозном застое в легких тени корней легких увеличены, интенсивны, гомогенизированы, неясно очерчены. Эта картина обусловлена расширением корневых сосудов, скоплением жидкости в лимфатических пространствах, отечным набуханием лимфатических узлов корня. Легочный рисунок обилен, прослеживается до периферических зон включительно, закономерность ветвления сосудистого дерева стушевывается на фоне усиления венозного рисунка и «сетки», обусловленной пропотеваннем жидкости в лимфатические пространства интерстициальной ткани легкого. Прозрачность легочных полей нередко понижена.

Важным признаком стеноза являются горизонтальные, или перегородочные, линяй, описанные Керли. Так же как и плевральные линии, они обусловлены нарушениями лимфообращения в легких. Анатомическим субстратом горизонтальных линий, как и определяемого иногда в нижних отделах легочных полей «рисунка шестиугольников», является лимфостаз в междольковых перегородках. Одни авторы видят причину появления «линий» в легочной гипертензии [Гудвин 1953; Уитекер и Лодж, 1954; И. X. Рабкин, 1959], другие — в повышении венозного и капиллярного давления в легких [Флеминг и Саймон, 1958; Керли, 1958; Турн, 1958; М. А. Иваницкая и И. Н. Лебедева, 1960, и др.]. Перегородочные линии имеют вид ясно очерченных грубо горизонтальных теней длиной от 5 до 30 мм и шириной от волосной линии до 4 мм. Они располагаются в нижне-наружных отделах легочных полей перпендикулярно к проекции висцеральной плевры, соприкасаясь с ней наружным, слегка расширенным, концом, с интервалом до 1 см,числом от 2—3 до 10—15. Частота этого признака у больных митральным стенозом, по литературным данным [Эш и Турн, 1957], достигает 55%. Признак перегородочных и плевральных линий более тонко, чем легочный рисунок, отражает изменения в состоянии кровообращения при длительном наблюдении. После митральной комиссуротомии наряду с улучшением гемодинамических показателей «линии» часто исчезают. Более редким проявлением нарушений легочного кровообращения служит гемосидероз легких, дающий равномерноемелкоочаговое затемнение (Л. Е. Кевеш,1956). Значительно реже можно наблюдать костную метаплазию в виде интенсивных разбросанных в нижних отделах легочных полей округлых, неравномерных по величине теней диаметром в несколько мм.

При стенозе с выраженным «вторым барьером» в легких и преимущественной легочной гипертензией тень корней легких изменяется вследствие расширения корневых артерий, сохраняя структуру и ясные очертания. Легочный рисунок представлен артериальными ветвями увеличенного калибра, тени которых внезапно обрываются («ампутация») на различных уровнях ветвления в зависимости от спазма мелких или более крупных артерий. Это отчетливо видно на ангиокардиограммах (Актис-Дато, 1956, с соавторами и др.). При спазме крупных артерий наблюдается резкое расширение корня с «ампутацией» тени его у нижнего полюса; легочные поля прозрачны. Однако по легочному рисунку картину венозного застоя и легочной ги-пертензии часто не удается разграничить, если «второй барьер» развивается на фоне резко выраженного венозного застоя. Наиболее постоянным признаком легочной гипертензии является выбухание дуги легочной артерии.

Размеры сердца при митральном стенозе почти всегда увеличены. Направление увеличения поперечника сердечной тени различно: только вправо, только влево, преимущественно вправо, преимущественно влево, но чаще равномерно в обе стороны. При этом увеличение влево зависит от увеличения правого желудочка, нередко образующего левый контур, в чем легко убедиться при зондировании, когда находящийся в правом желудочке зонд доходит до левого контура. Иногда увеличение касается только верхнего отдела сердечной тени, на уровне которого проецируются левое предсердие и пути оттока правого желудочка, а поперечник сердечной тени не изменен.