Прочно установленным фактом является уменьшение экскреции натрия и снижение уровня диуреза при уменьшении объема крови любого происхождения. Основной, хотя и не единственной причиной этого, является усиление секреции альдостерона. Возникающая при этом задержка натрия и воды ведет к компенсаторному увеличению объема плазмы. Если, наоборот, объем внеклеточной жидкости увеличивается (введение изотонического раствора) или усиливается приток крови к сердцу в результате ее перераспределения, очень быстро повышается натрийурез и наступает полиурия в результате снижения секреции альдостерона. Рецепторными зонами этих влияний являются, по-видимому, участки сонных артерий у места выхода щитовидных артерий, правое предсердие, а также каротидный синус.
В лаборатории (Берхин Е. Б., Варшавский Б. Я., 1966) впервые изучены изменения диуреза и выделения электролитов у собак при эмболии легочных сосудов, что достигалось с помощью внутривенного введения кислорода, создающего препятствие оттоку крови из правого сердца. Нарушенная гемодинамика при этом сравнительно быстро восстанавливается, так как кислородная эмболия является кратковременной. Опыты велись без наркоза на животных, находившихся в станках. Введение кислорода сопровождалось выраженным усилением диуреза и салуреза за счет главным образом уменьшения реабсорбции, хотя фильтрация тоже играла определенную роль. Экскреция натрия усиливалась в большей степени по сравнению с экскрецией калия. Одновременно с увеличением фильтрации ускорялся почечный плазмоток, так что фильтрационная фракция не изменялась. Длительность полиурии и повышенного натрийуреза составляла, как правило, 2—4 ч. В дальнейшем Б. Я. Варшавский (1967) показал, что изменения деятельности почек после внутривенного введения кислорода не связаны с нарушениями газового состава крови и кислотно-щелочного состояния и, по-видимому, являются следствием рефлекторных влияний с механорецепторов легочной артерии (возможно, и правого сердца). Эмболия сосудов малого круга углекислым газом давала тот же эффект, что и введение кислорода. Денервация почки не изменяла характер ответной реакции на внутривенное введение газа. Однако после адреналэктомии и внутривенного введения кислорода натрийуремическое действие и повышение фильтрации устранялись или резко снижались, хотя повышенный уровень диуреза сохранялся. Эти результаты, а также значительное увеличение коэффициента натрий/калий в моче после внутривенного введения кислорода указывают на то, что в данных случаях важную роль играют надпочечники. Что касается диуретической реакции, то она, возможно, зависит от рефлекторных влияний на секрецию АДГ, поскольку ее наблюдали независимо от натрийуреза.
Волюморецепторы имеют определенное значение и в регуляции секреции АДГ. Так, при раздувании баллона, введенного в левое предсердие собаки, наблюдалось усиление диуреза. На основании этого было предположено, что увеличение объема циркулирующей крови, раздражая рецепторы левого предсердия, тормозит секрецию АДГ. Действительно, при растяжении левого предсердия было найдено и снижение уровня АДГ в крови. При уменьшении объема циркулирующей жидкости уменьшается поступление импульсов из левого предсердия, и секреция АДГ усиливается. После перерезки блуждающих нервов или надзрительно-гипофизарного пути растяжение левого предсердия уже не влияло на диурез. Повышение давления в левом предсердии может усиливать и салурез. Рефлекторный характер влияний с сердца на почки подтверждается опытами с деафферентацией сердца. Денервация сердца ведет к снижению натрийуретической реакции в ответ на увеличение объема внеклеточной жидкости.
Рефлекторная регуляция секреции АДГ может осуществляться и с прессорецепторов общих сонных артерий. Повышение давления в одной из них вызывает олигурию за счет повышения реабсорбции воды с увеличением содержания АДГ в крови и моче. Этот эффект не возникал после перерезки блуждающего нерва, а также после гипофизэктомии. Чувствительным участком сонной артерии оказалось место
Ниже ответвлений щитовидной артерий, т. е. примерно та же область, которая, как уже упоминалось, регулирует, по данным некоторых авторов, секрецию альдостерона.
Таким образом, имеется много данных в пользу того, что объемные рецепторы участвуют в регуляции диуреза и натрийуреза путем изменения секреции гормонов коры надпочечников и нейрогипофиза.
Вместе с тем постепенно начали появляться факты, которые говорили против исключительной роли альдостерона в регуляции натрийуреза. Так, выяснилось, что натрийуретический эффект при вливании изотонического раствора хлорида натрия или сдавлении сонной артерии начинается слишком быстро для того, чтобы считать его результатом действие альдостерона, и сохраняется у адреналэктомированных животных. Все это дало повод считать, что в ответ на раздражение волюморецепторов в крови появляется гуморальный фактор неадреналовой природы, оказывающий прямое влияние на реабсорбцию натрия. Вначале такое предположение было высказано, а затем подтверждено другими авторами в опытах на собаках с перекрестным кровообращением. Однако другие исследователи не смогли подтвердить присутствие натрийуретического фактора, и исследования продолжаются. На собаках с аутоперфузируемой почкой было установлено, что увеличение объема жидкости в сосудах вызывает повышение натрийуреза у животных с денервированной почкой, не изменяя при этом гемодинамики и состава крови, что говорит в пользу существования натрийуретического фактора. Показано, что ультрафильтрат плазмы, полученной из крови собаки, после увеличения внеклеточного объема угнетает транспорт натрия через стенку мочевого пузыря и кожу лягушки и усиливает натрийурез у крыс. Авторы даже попытались установить относительную молекулярную массу натрийуретического фактора, который оказался в пределах 500—700.
При изучении действия глюкокортикоидов и их аналогов на водно-солевой обмен наши сотрудники Ю. И. Иванов и Б. А. Пахмурный обратили внимание на то, что кортизон и особенно преднизолон увеличивают объем внутрисосудистой жидкости у крыс, и предположили, что их диуретический эффект может быть связан с раздражением волюморецепторов. В дальнейшем Ю. И. Иванов (1972) в опытах на собаках сравнил натрийуретическую реакцию, возникающую при увеличении объема внеклеточной жидкости (введение изотонического раствора хлорида натрия) и преимущественно внутрисосудистой жидкости (введение раствора полиглюкина, плазмы или цельной крови). Независимо от вводимых растворов наблюдалось выраженное снижение канальцевой реабсорбции натрия, но во втором случае относительное увеличение натрийуреза было более выражено (Иванов Ю. И., 1971, 1972). Зависимость натрийуретической реакции от степени увеличения преимущественно внутрисосудистого объема жидкости была показана также в опытах на крысах. Наличие эффекта у адренэктомированных животных, а также после денервации почки подтвердило данные других авторов о выделении в кровь при раздражении волюморецепторов гуморального фактора, тормозящего канальцевую реабсорбцию натрия и воды. Интересно, что при экспериментальной недостаточности кровообращения, вызванной сужением нижней полой вены, натрийуретическая реакция у собак в ответ на увеличение внеклеточного пространства была значительно снижена.
Что касается места образования натрийуретического фактора, то, по данным различных авторов, таковым может являться область промежуточного мозга, например ядра заднего гипоталамуса, или же почки. Затем появились сообщения о возможной роли печени в образовании натрийуретического вещества. Для изучения этого вопроса Ю. И. Иванов (1973) сравнил натрийуретическую активность (общепринятым биологическим методом) плазмы артериальной, а также венозной крови, оттекающей от различных органов. Полученные данные показали, что нет оснований считать, будто натрийуретический фактор образуется в мозге или почках. Наибольшей активностью обладала кровь печеночных вен. На этом основании можно заключить, что натрийуретический фактор образуется или активизируется в печени. Вместе с тем некоторые исследователи приводят данные о наличии натрийуретического фактора в нейрогипофизе или же в гипоталамической области, причем этот фактор отличен от вазопрессина или окситоцина.
В настоящее время считается установленным, что расширение внеклеточного пространства ведет к угнетению реабсорбции натрия в проксимальном отделе нефрона. Вместе с тем имеются данные, что если при этом не происходит разведения крови, то проксимальная реабсорбция не изменяется, а усиленный натрийурез сопровождается угнетением реабсорбции натрия и воды в дистальных отделах. Нам кажется возможным связать это с тем, что наряду с натрийуретическим фактором в угнетении реабсорбции натрий принимают участие и другие механизмы, например уменьшение секреции альдостерона.
Несмотря на большое внимание, уделяемое в последние годы натрийуретическому фактору, следует учитывать и другие пути, по которым может реализоваться раздражение волюморецепторов. В первую очередь это гемодинамические изменения. К ним следует отнести и изменения внутрипочечного кровообращения, в частности перераспределение кровотока между наружным и внутренним слоями коркового вещества в ответ на увеличение внеклеточного пространства (Мерзон А. К., 1972). При этом учитывается, что более глубоко расположенные нефроны сильнее реабсорбируют натрий по сравнению с поверхностными, имеющими сравнительно короткую петлю Генле. Кроме того, не следует исключать и возможность повышения клубочковой фильтрации после вливания изотонического раствора хлорида натрия. При этом фильтрация в поверхностных нефронах, которые реабсорбируют меньше натрия, может повышаться в большей степени. Определенное значение могут иметь и физические факторы, а именно изменение гематокрита и вязкости крови от разжижения, а также повышение гидростатического давления в перитубулярных капиллярах, что усиливает транссудацию жидкости в интерстиций. Наконец, не следует забывать и о возможности прямых нервных влияний, изменяющих канальцевую реабсорбцию натрия при раздражении объемных рецепторов. Действительно, высокая перерезка спинного мозга ведет к уменьшению, а в некоторых, случаях полностью предотвращает усиление натрийуреза при внутривенном вливании изотонического раствора хлорида натрия. Некоторые данные говорят в пользу того, что этот эффект, как и упоминавшееся снижение натрийуретической реакции на расширение внеклеточного пространства на фоне денервации сердца связаны с выпадением симпатических влияний на канальцы. Имеются также доказательства тому, что при уменьшении объема сосудистого русла усиливается симпатическая импульсация по направлению к почкам, что стимулирует реабсорбцию натрия вследствие возбуждения а-адренорецепторов. По всей вероятности, увеличение объема сосудистого русла приводит к обратному результату.