Розробка програми відновлення рухової діяльності пацієнтів після травм хребта з використанням системи інтенсивного тренінгу (стр. 11 из 18)

- попередити уросепсис, призначити антибіотики, уросептики;

- за наявності неврологічної симптоматики попередити формування пролежнів, застосувати протипролежневі засоби (матраци, круги, інше);

- фіксувати шийний відділ комірцями, апаратами Гало-вест; ліжко повинне бути твердим, обладнаним протипролежневим матрацом;

- провести неврологічний огляд;

- виконати рентгенографію хребта, встановити попередній діагноз.

У профільні нейрохірургічні стаціонари необхідно транспортувати хворих без порушення дихання та при стабільній гемодинаміці. За наявності порушення дихання та гемодинаміки транспортувати хворих можна тільки в реанімобілях, обладнаних апаратами штучної вентиляції легень і у супроводі лікаря-анестезіолога.

У профільних нейрохірургічних стаціонарах необхідно:

- провести детальну оцінку неврологічного стану (бажано користуватися стандартизованою картою за системою Amеrісan Sріnal Іnjurу Assосіatіоn (АSІА));

- визначити неврологічний рівень ураження спинного мозку;

- користуючись неврологічним рівнем провести рентгенографію ураженого відділу хребта як мінімум в 2-х проекціях (при необхідності виконати рентгенівські знімки в функціональних пробах, знімки в косих проекціях);

- провести комп'ютеру томографію ураженого відділу хребта;

- при можливості провести магнітно-резонансну томографію ураженого відділу хребта;

- за відсутності МРТ чи КТ можливим є проведення мієлографії з водорозчинними контрастами.

Після обстеження необхідно встановити діагноз який би включав в себе рівень пошкодження, локалізацію пошкоджених хребців, біомеханічний тип пошкодження хребта, неврологічний рівень ураження, неврологічну симптоматику, ускладнення, супутню патологію [2, 3].

Виділяють наступні переломи хребта, ушкодження спинного мозку (СМ) і (або) його корінців:

À. 1. Прямі (виникають при безпосередньому впливі механічної сили, падінні з висоти на ноги або голову). 2. Непрямі (при надмірному згинанні або розгинанні хребта).

Б. 1. Відкриті ушкодження хребта (з порушенням цілісності шкірного покриву). 2. Закриті (без порушення цілісності шкірного покриву). 3. Відкриті проникаючі пошкодження (при травмуванні твердої мозкової оболонки)

В. 1. Ускладнені. 2. Неускладнені

За стабільністю ушкодження хребта: стабільні (найчастіше бувають при клиноподібних компресійних переломах тіл і при переломах дужок проксимальніше 4-го поперекового хребця, а також при переломах поперечних і остистих відростків) і нестабільні (всі зміщення (вивихи) хребців, переломи й вивихи суглобних відростків, розриви міжхребцевих дисків і їхнє сполучення з ушкодженням тіл хребців. Всі хворі з нестабільністю хребта вимагають лікувальної стабілізації за допомогою корсетів, шин, стяжок, хірургічного втручання) [9, 11].

Система оцінки неврологічного стану за Amеrісan Sріnal Іnjurу Assосіatіоn (АSІА)

Американська асоціація спінальних ушкоджень запропонувала уніфіковану систему оцінки неврологічних порушень при травмі спинного мозку. По цій системі проводиться оцінка м'язової сили у важливих 10 парних дерматомах.

М'язова сила оцінюється по 6-ти бальній шкалі.

0 — плегія,

1 — візуальна чи пальпаторна наявність скорочення м'язів,

2 — активні рухи, що не можуть протистояти гравітаційній силі,

3 — активні рухи, що можуть протистояти гравітаційній силі,

4 — активні рухи в повному обсязі, що можуть протистояти помірному опору,

5 — активні рухи в повному обсязі, що можуть протистояти сильному опору.

Згідно цієї класифікації рухові функції оцінюються перевіркою м'язової сили в 10 контрольних групах м'язів і співвідносяться із сегментами спинного мозку:

1. С5 — згинання в лікті (bісерs, braсhіоradіalіs).

2. С6 — розгинання зап'ястя (ехіепзог сагрі гасііаііз 1оп§из апсі Ьгєуіз).

3. С7 — розгинання в лікті (trісерs).

4. С8 — згинання пальців кисті (flехоr dіgіtоrum рrоfundus).

5. T1 — приведення мізинця (abduсtоr dіgіtі mіnіmі).

6. L2 — згинання стегна (іlіорsоas).

7. L3 — розгинання коліна (quadrісерs).

8. L4 — тильна екстензія стопи (tіbіalіs antеrіоr).

9. L5 — розгинання великого пальця (ехtеnsоr halluсіs lоngus).

10. S1 — тильна флексія стопи (gastrосnеmіus, sоlеus).

Максимально можливе значення по даній шкалі 100 балів.

Чутливість перевіряється в контрольних для кожного сегмента точках і оцінюється по наступній шкалі:

0 — відсутність чутливості,

1 — порушена чутливість,

2 — нормальна чутливість.

Чутливі і рухові функції оцінюються з двох сторін і бали, набрані в кожному сегменті, сумуються. При оцінці м'язової сили максимальна сума балів для 10 сегментів кожної сторони дорівнює 50, при перевірці чутливості для 28 сегментів кожної сторони — 56.

При оцінці неврологічного статусу використовується поняття неврологічного рівня ушкодження, що визначається як найбільш каудальний рівень з нормальними руховими і чуттєвими функціями (рівень з незміненою чутливістю і силою м'язів не менше 3 балів).

Доцільно виділяти наступні клінічні форми травматичних уражень спинного мозку:

1. Струс спинного мозку (синонім — спинальний шок). Струс спинного мозку можливо встановити при наявності виразної неврологічної симптоматики після травми з подальшим її повним регресом, відсутністю змін мозку за даними МРТ.

2. Забій спинного мозку. Забій спинного мозку можливо діагностувати в разі стійких неврологічних проявів, які не регресують з часом чи регресують частково. В ранньому періоді забій спинного мозку можливо діагностувати по даними МРТ.

3. Гематомієлія.

4. Стиснення спинного мозку кістковими структурами.

5. Розтрощення із частковим порушенням анатомічної цілісності чи з переривом спинного мозку.

6. Натяжіння спинного мозку при зміщених хребцях. Такий вид пошкодження слід діагностувати при кіфотичних деформаціях хребта, переломовивихах хребців зі зміщенням. Якщо при переломовивихах має місце супутній перелом дуг, настає спонтанна декомпресія спинного мозку і має місце ізольоване натяжіння спинного мозку на зміщених хребцях. При відсутності перелому дуг має місце поєднання натяжіння спинного мозку та компресії його кістковими структурами.

7. Епідуральний, субдуральний та субарахноїдальний крововилив.

8. Травматичний радикуліт.

Поняття нестабільності пошкодження хребта важливий критерій який дозволяє уникнути вторинних ушкоджень спинного мозку при зміщені кісткових структур. Для оцінки стабільності пошкодження доцільно користуватися критеріями Whіtе [24].

Таблиця 3.1 - Критерії оцінки стабільності пошкодження

Елемент хребетного стовпа	Оцінка
Пошкоджений передній стовп	2
Пошкоджений задній стовп	2
Пошкоджено реберно-хребтове з'єднання	1
Рентгенологічні критерії	4
Зміщення на сагітальних знімках більше 2,5 мм
Кіфотична деформація
Пошкоджений спинного мозку, кінського хвоста	2
Аксіальне навантаження на хребет в майбутньому	1

Якщо загальна оцінка складає 5 і більше балів, пошкодження вважається нестабільним.

Рис. 3.5 - Діагностика ушкоджень хребта, тактика лікування”

Важливою є періодизація травми спинного мозку, яка пояснює динаміку клінічної картини та дозволяє адекватно вибрати лікувальну тактику.

Гострий період (2-3 доби) — клінічні прояви ураження спинного мозку різного ступеня тяжкості схожі внаслідок того, що клінічна картина може бути викликана як спінальним шоком (синдром повного порушення провідності спинного) так і забоєм чи переривом мозку. В цей період набряк і набухання спинного мозку ще не розвилися.

Ранній період (з 4 доби 2-3 тижнів) — проявляється розвитком набряку і набухання спинного мозку, формування вторинної гематомієлії, виникненням вторинних метаболічних та цитотоксичних пошкоджень спинного мозку, розвитком трофічних порушень. В цей період явища спінального шоку ще тривають, тому клінічна картина пошкоджень спинного мозку різного ступеня тяжкості може бути схожою.

Проміжний період (2-3 тижні до 2-3 місяців). На початку даного періоду зникають явища спінального шоку, набряку спинного мозку та виявляється дійсний характер та об'єм пошкодження спинного мозку — забій спинного мозку, часткове або повне порушення неврологічних функцій нижче рівня ураження.

Пізній період (з 3-4 місяця до 2-3 років після травми) — відновлення функцій спинного мозку, виражене в різній мірі в залежності від важкості його пошкодження (максимально можливе відновлення функцій спинного мозку може відбуватись 5-10 років після травми). Можливо віддалене погіршення неврологічної симптоматики, яке обумовлене розвитком рубцевого процесу, кістоутворенням, розвитком післятравматичної сирингомієлії, прогресуванням кіфотичної деформації хребта, явищами нестабільності із пізньою компресією спинного мозку.

Після встановлення діагнозу необхідно виробити лікувальну тактику: медикаментозне лікування, фіксація зовнішніми ортезами, тракція, оперативне лікування.

На основі проведених подвійних-сліпих рандомізованих, контрольованих досліджень в протоколи лікування хворих з хребетно-спинномозковою травмою та неврологічною симптоматикою включено високі дози метил преднізолону [18].

- Якщо з моменту травми минуло не більше 3 годин метилпреднізолон призначається за наступною схемою: навантажуюча доза 30 мг/кг (протягом години), з наступною, протягом 23 годин інфузією зі швидкістю 5,4 мг/кг/год.

- Якщо з моменту травми минуло 3-8 годин метилпреднізолон призначається за наступною схемою: навантажуюча доза 30 мг/кг (протягом години), з наступною, протягом 47 годин інфузією зі швидкістю 5,4 мг/кг/год.

Оперативне лікування потрібно проводити так швидко, як це дозволяє стан хворого.

Разом з тим ургентне оперативне втручання, направлене на декомпресію мозку без адекватної стабілізації хребта, слід вважати хибною тактикою, оскільки при нестабільному ушкодженні хребта після декомпресійної лямінектомії нестабільність ще більше зростає, навіть перекладання хворого може призвести до травматизації мозку.