Визначені анамнестичні фактори ризику виникнення ОПС, до яких відносяться: вік жінки до 18 та старше 35 років, порушення менструального циклу, хронічні запальні захворювання і оперативні втручання на придатках, екстрагенітальні захворювання (анемія, захворювання шлунково-кишкового тракту, сечовивідної системи, проляпс мітрального клапана, варикозна хвороба), а також операції і травми ОРС, зокрема пошкодження зчленувань тазу при пологах. Факторами ризику ОПС, що виникають під час вагітності та пологів, є: наявність вузького тазу, ранній гестоз, невиношування, прееклампсія, передбачуваний крупний плід, клінічні прояви патології ОРС.
На підставі одержаних даних розроблені показання до застосування комплексної терапії, направленої на нормалізацію метаболізму КТ, стабілізацію і поліпшення параметрів КЗА, що відкриває перспективу своєчасної діагностики даної патології під час вагітності.
Застосування КЛПЗ, що містить комбінований препарат кальцію, дозволяє підвищити ефективність лікування ОПС при вагітності.
За матеріалами дисертаційного дослідження розроблені методичні рекомендації “Діагностика та шляхи корекції клініко-метаболічних порушень у жінок з остеопенічним синдромом під час вагітності і пологів” (м. Київ, 2008).
Результати дослідження використовуються в практиці консультативній поліклініки, гінекологічного і пологового відділень клінічних пологових будинків № 3, № 5 та пологових будинків № 4, № 9 м. Запоріжжя, пологового будинку м. Мелітополя. Одержані дані про діагностику та лікування остеопенічного синдрому використовуються в навчальному процесі кафедри перинатології та гінекології ХМАПО при викладанні відповідних розділів акушерства.
Особистий внесок дисертанта. Автором проведено клініко-біохімічне, інструментальне дослідження та анкетування жінок з остеопенічним синдромом під час вагітності та жінок з пошкодженнями зчленувань тазу у післяпологовому періоді.
Самостійно розроблений алгоритм лабораторно-інструментальних досліджень і комплекс лікувально-профілактичних заходів у вагітних з остеопенічним синдромом. Автором проведено вивчення і аналіз отриманих результатів, математична обробка і оформлення роботи, підготовка статей до друку.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи обговорені на сумісному засіданні кафедри перинатології і гінекології та акушерства і гінекології №1 ХМАПО (м. Харків, 2006), кафедри акушерства і гінекології №1 ХДМУ (м. Харків, 2007), на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Вторинний остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (м. Тернопіль, 2007). Публікації. По темі дисертації опубліковано 6 наукових праць в журналах, рекомендованих ВАК України, 1 патент на винахід.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 198 сторінках комп'ютерного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів дослідження, висновків та практичних рекомендацій. Дисертація ілюстрована 32 таблицями (17 сторінок), 5 малюнками та 3 додатками (4 сторінки).
Список використаної літератури містить 324 джерел, з яких - 173 робіт авторів країн СНД і 151 робіт іноземних авторів, що складає 34 сторінки.
Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань було обстежено 154 жінки, які були розподілені на 4 клінічні групи: I клінічну групу склали 34 (22,08%) жінки з ОПС під час вагітності, без клінічних проявів патологіі ОРС, остеопенія у яких виявлена за допомогою інструментальних та лабораторних методів дослідження (ОПС-Д); II клінічна група представлена 68 (44,16%) жінками з ОПС під час вагітності, з наявністю клінічних симптомів патології ОРС (ОПС-К); III клінічну групу склали 32 (20,78%) жінки з ОПС у післяпологовому періоді з пошкодженням зчленувань тазу при пологах (ОПС-Р), у 20 з них перебіг вагітності, пологи і післяпологовий період вивчено ретроспективно, за архівними даними; IV – контрольна група представлена 20 (12,98%) здоровими вагітними (КГ).
Клінічне обстеження жінок відповідало положенням наказів МОЗ України щодо обстеження вагітних в умовах жіночої консультації та вагітних і породіль в умовах акушерського стаціонару, а також алгоритмам та об’єму терапії акушерських ускладнень.
Всім жінкам проведено загальноприйняте акушерське клініко-лабораторне обстеження. За наявності супутньої патології проводилися консультації лікарів суміжних спеціальностей: травматолога, терапевта, невропатолога, кардіолога, ендокринолога.
Вагітним проводилося ультразвукове дослідження з визначенням біофізичного профілю плода на апараті “LOGIQ 100 PRO” (США). Кардіотокографічне дослідження плода проводили на апараті “BIOSYS BFM-800” (Корея) за W. Fischer (1976 р) з використанням тестів функціональної діагностики.
Для оцінки стану ОРС вагітним і жінкам з пошкодженням тазових зчленувань при пологах проведена ультразвукова денситометрія КТ апаратом “Lunar Achilles+” (США). У післяпологовому періоді за необхідності проведено рентгенологічне обстеження кісток тазу на апараті “Рентген-40” при напрузі - 80 кВ, наснагою 1,0 мА, фокусній відстані 100 см, з експозицією 0,5 секунди, фільтром 2 мм АL, навантаженням дози - 1,67 Р/хв.
Вивчення загального кальцію і неорганічного фосфору в сироватці крові проводили на біохімічному аналізаторі „BTS-330” фірми “BioSystems” (Іспанія) з використанням наборів “BioSystems” (Іспанія).
Рівень паратгормона і маркерів кісткового метаболізму (остеокальцина, в-CrossLaps) визначали імуноелектрохемілюмінісцентним методом з використанням наборів фірми “Хоффман-Ла Рош” (Німеччина) на автоматичному аналізаторі „Elecsys-2010” фірми “Хоффман-Ла Рош” (Німеччина).
Дослідження кальцитоніну і протеоглікана агрекана проводилось методом іммуноферментного аналізу на фотометрі „Humareader” фірми “Human” (Німеччина) з використанням наборів фірми Biosource (USA).
Cтатистична обробка отриманих цифрових результатів була проведена програмою статистичного аналізу Microsoft Excel 2000 з використанням параметричних і непараметричних методів. Нами визначені: середня величина ознаки, помилка середньої величини, середнє квадратичне відхилення, стандартне значення критерію Ст`юдента та величини достовірності.
Основні результати дослідження. Проведений аналіз показав, що різниці за віком між жінками у групах дослідження встановлено не було (р > 0,05). Проте, у вагітних віком до 18 років ОПС частіше діагностовано за допомогою інструментальних методів дослідження, а у віці 35 років і старше збільшується частота клінічних проявів ОПС. За даними аналізу клініко-анамнестичних даних, у обстежених жінок найчастіше виявлялась патологія органів травлення і сечовиділення, які у пацієнток групи ОПС-К складали 16,2% і 14,7% відповідно, а в групі ОПС-Д - 14,7% і 11,8%. Частота варикозної хвороби у групі ОПС-Р досягала 12,5%. Проляпс мітрального клапана діагностований у 14,7% вагітних ОПС-К.
За даними гінекологічного анамнезу нами встановлено, що пізнє менархе було у 1 (2,9%) вагітної групи ОПС-Д, у 4 (5,9%) вагітних групи ОПС-К і у 2 (6,2%) жінок групи ОПС-Р. Нерегулярні місячні були у 3 (8,82%) пацієнток з групи ОПС-Д, у 7 (10,3%) ОПС-К і у 4 (12,5%) ОПС-Р.
У структурі гінекологічної патології у пацієнток з ОПС значно переважають захворювання запального характеру і кіста яєчника. У жінок з клінічними проявами ОПС резекція яєчника складає 8,8%, а тубектомія – 2,9%.
Маніфест клінічних проявів ОПС при вагітності зареєстровано нами у термінах від 8 до 38 тижнів гестації, що в середньому складає 29,5 ± 0,9 тижнів, а у післяпологовому періоді симптоми патології КЗА відмічені на 1,7 ± 0,2 добу.
Нами були розроблені анкети, що відображають основні скарги та об`єктивні ознаки з боку КЗА при вагітності та у післяпологовому періоді, які дозволяють характеризувати локалізацію, інтенсивність, характер больового синдрому та ступінь основних клінічних проявів ОПС за допомоги бальної оцінки (додаток).
Як показали анкетні дані, вагітні групи ОПС-К скаржилися на біль в кістках тазу у 48 (71,6%) випадках, нижньому відділі хребта – у 8 (11,9%), а також на біль у тазових зчленуваннях. При цьому у II триместрі біль відзначалась в ділянці лобкового зчленування (ЛЗ) у 12 (75,0%) вагітних, правому крижово-клубовому зчленуванні (ККЗ) у 2 (12,5%), що поєднувалась з болем у області ЛЗ, а в III триместрі відповідно – у 42 (82,4%) і у 8 (15,7%) пацієнток, а також були локалізовані в лівому ККЗ у 2 (3,9%) жінок. Породіллі з групи ОПС-Р скаржилися на біль в ділянці ЛЗ в 31 (96,9%) випадку, а одна – на біль в ділянці ККЗ з обох боків (3,1%).
Нами зафіксовано, що із збільшенням терміну гестації інтенсивність болю посилюється. Крім того, звертає увагу значення рухового навантаження в реалізації больового синдрому. У вагітних з клінічними проявами ОПС заслуговують увагу також наступні скарги. Так, біль в нижніх кінцівках має місце у 39 (58,2%) вагітних, причому відмічено збільшення частоти з 43,8% у II триместрі до 62,7% у III триместрі. Зомління кінцівок відзначали 30 (44,8%) вагітних, із збільшенням ступеня проявів даної ознаки з 1 бала у II триместрі до 1,2 ± 0,1 бала у III триместрі, (р < 0,05). Відносно високою була частота скарг на зміну ходи типу “качиної”, яка в II триместрі була у 6 (37,5%) вагітних, а в III триместрі – у 18 (35,3%). Майже кожна четверта жінка скаржилася на періодичні судоми в нижніх кінцівках, частота і ступінь яких зростали з терміном вагітності, складаючи 12,5% у II триместрі та досягали 41,2% у III триместрі (1 бал та 1,2 ± 0,1 бала, р < 0,05). Посилення зубного карієсу при вагітності відмічено 12 (17,9%) пацієнтками.
У породіль з симптомами пошкодження зчленувань тазу при пологах, крім больового симптому, в 23 (71,9%) випадках відмічено порушення ходи типу “качиної”, з максимальною величиною 2,8 ± 0,1 бала, що вище (р < 0,001) показників ОПС-К. Біль у нижніх кінцівках відзначали 7 (21,9%) породіль групи ОПС-Р (2 бала проти 1,4 ± 0,1 бала у вагітних ОПС-К, р < 0,001). Скарги на біль в паху були у 4 (12,5%) породіль групи ОПС-Р (2 бала проти 1,5 ± 0,1 бала в групі ОПС-К, р < 0,001).