Результати роботи впроваджені у практичну діяльність відділення реанімації новонароджених і «Матері та дитини» КЗ Львівської обласної дитячої клінічної лікарні «ОХМАТДИТ», неонатологічного відділення Львівського обласного перинатального центру, науково – практичного медичного центру дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України, педіатричного відділення Сумської міської дитячої клінічної лікарні.
Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно проаналізовано патентну документацію, вітчизняну та зарубіжну науково-медичну літературу, обґрунтовано актуальність обраної теми і відповідність її сучасним тенденціям дитячої кардіології, визначено мету і завдання, а також об’єм та методи дослідження хворих. Автор дисертації особисто проводила підбір тематичних хворих, їх обстеження та стаціонарне лікування. За особистої участі здобувача виконувались інструментальні дослідження (ЕКГ, рентгенографія, ЕхоКГ). Дисертант особисто проводила забір крові, лабораторне визначення, клінічне трактування показників ДЕ. Самостійно проведено статистичну обробку отриманих результатів, їх аналіз, обговорення та подальше послідовне впровадження у практику. Автором запропоновано нові підходи до ранньої діагностики ЛГ при ПВС і сформульовано практичні рекомендації для неонатологів, педіатрів і дитячих кардіологів щодо прогнозування перебігу ЛГ та додаткових діагностичних ознак ПВС у новонароджених. Оформлення всіх розділів дисертації та автореферату виконано самостійно.
Апробація результатів дисертації. Результати дослідження були представлені на V (ювілейній) та VI всеукраїнській науково–практичній конференції «Актуальні питання дитячої кардіоревматології» (м. Євпаторія, 2006 і 2007 рр.), ІVЛьвівсько-Люблінській конференції «Сучасні аспекти експериментальної та клінічної біохімії» (м. Люблін, Польща, 2006 р.), ІІІ конгресі педіатрів України «Сучасні проблеми клінічної педіатрії» (м. Київ, 2006 р.). Окремі розділи та основні положення дисертації доповідались на засіданнях відділення епідеміології вродженої та спадкової патології ДУ «Інституту спадкової патології» АМН України (2005-2007 рр.). Дисертаційну роботу розглянуто і рекомендовано до захисту на спільному засіданні Вченої Ради ДУ «Інституту спадкової патології» АМН України та кафедри пропедевтики дитячих хвороб Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького 26 червня 2007 р.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них 5 –журнальні статті в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 – тези доповідей в матеріалах конференцій.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, 5 додатків. Робота викладена на 182сторінках (основна частина 154 сторінки), ілюстрована 23 рисунками та 16 таблицями. Список літератури викладено на 26 сторінках, він складається з 236 інформаційних джерел.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Обстежено 95 дітей. Спостереження за дітьми розпочато у віці 4,22±0,2 дні, коли і було діагностовано ПВС. Для верифікації діагнозу ПВС проводили ЕхоКГ дослідження у двомірному та М – режимах, а також доплеркардіографію (ДЕхоКГ) за допомогою ультразвукового апарата «Medison 9900». Хворих поділено на дві групи залежно від характерного для кожної з ПВС стану легеневого кровообігу: першу групу (І) склали 64 пацієнти з ПВС зі збагаченим легеневим кровообігом, другу (ІІ) – 31 дитина з вадами серця, які характеризувалися збідненим легеневим кровообігом. Наявність клінічних ознак НК в дітей, щообстежувались, визначали за класифікацією Н. О. Бєлоконь (1987). Діагностику і ступеневу диференціацію ЛГ у дітей ПВС, які характеризувались збагаченим легеневим кровообігом, проводили за допомогою ДЕхоКГ, за даними сигналу регургітації на тристулковому клапані (P. G. Yock et al., 1984). Частина хворих з ПВС – 53 (55,8 %) не вимагали стаціонарного лікування. З метою спостереження та встановлення діагнозу 25 (26,3 %) новонароджених були госпіталізовані в педіатричне відділення і 17 (17,9 %) – у відділення інтенсивної терапії новонароджених. Спостерігали за дітьми до досягнення тримісячного віку. На підставі ретельно зібраних даних перинатального анамнезу, клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень в обстежених з ПВС були виключені природжені аномалії розвитку інших органів і систем, внутрішньоутробне інфікування, інфекційні чи септичні захворювання та супутня патологія нервової системи, органів дихання, нирок, опорно–рухового апарату, яка могла би суттєво вплинути на результати досліджень. Після встановлення діагнозу діти І групи були поділені на дві однакові за чисельністю підгрупи. З метою сповільнення розвитку ЛГ цим дітям призначали інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) або блокатор до рецепторів ангіотензину І. Таким чином, немовлята першої підгрупи, окрім базисної терапії, отримували каптоприл в добовій дозі 0,6 мг/кг у три прийоми, а другої – лозартан 0,5 мг/кг один раз на добу. Розподіл немовлят на підгрупи проводили рандомізовано, без врахування конкретних ПВС чи ступеня НК і ЛГ.
До групи контролю увійшло 35 здорових новонароджених у віці 4,086±0,185 днів, які народились у Львівському обласному перинатальному центрі. Важливими критеріями, які враховували при формування цієї групи, були доношена вагітність, відсутність у обстежених будь-якого захворювання чи неврологічних порушень до тримісячного віку. Матері всіх обстежених, включаючи дітей контрольної групи, дали інформовану письмову згоду на участь у дослідженні і визначенні в них маркерів ДЕ в сироватці крові. Перед початком проведення даного дослідження було отримано дозвіл комісії з питань біоетики при ДУ «Інституті спадкової патології» АМН України.
В ендотелії NO, окиснюючись, переходить в нітрит (NO2-), а після цього в нітрат (NO3-). Тому концентрація нітриту є об’єктивним критерієм активності нітроксидергічної системи (Ю.В.Данилович, 2001). Визначення вмісту NO2- у сироватці крові проводили спектрофотометричним методом (L.C. Green et al., 1982; H.H.W. Schmidt, 1995). Концентрацію ЕТ-1 в сироватці крові визначали імуноферментним методом з використанням діагностичної тест системи виробництва «Biomedica Medizinprodukte» (Австрія). Отримані цифрові результати обробляли методом варіаційної статистики з використанням критеріїв Стьюдента, Мана-Уітні, c2, Фішера.
Результати дослідження та їх обговорення. Серед дітей І групи однаково часто виявлялися повна атріовентрикулярна комунікація (29,6 %) і дефект міжшлуночкової перетинки (28,1 %). З однаковою частотою у немовлят цієї групи дефект міжпередсердної перетинки поєднувався з аномальним дренажем легеневих вен в праве передсердя (7,8 %) та з відкритою артеріальною протокою (7,8 %). У більшої частини пацієнтів (54,9 %) ІІ групи діагностовано тетраду Фалло і у 16,2 % - клапанний стеноз легеневої артерії.
Встановлено вищий відсоток професійних шкідливостей і шкідливих звичок у батьків пацієнтів із І (59,4 %) і ІІ (77,4 %) груп на відміну від даних групи контролю (22,9 %).
Проведено аналіз захворюваності у 95 сім’ях обстежених дітей. Найменшою (3,2 %) поширеність захворювань серцево-судинної системи (ССС) по лінії батька була у сім’ях дітей із ІІ групи. Проте, у цій групі двобічно обтяжена спадковість щодо захворювань ССС становила 41,9 % порівняно з 32,8 % у родинах немовлят із І групи. Спостерігалась суттєво вища частота (34,4 %) ураження ССС за материнською лінією у І групі пацієнтів у порівнянні із сім’ями дітей ІІ групи (19,4 %).
Усі діти, залучені у дослідження, народились доношеними і більша частина з них (61,1 %) мали масу при народженні понад 3 кг. Причому, стан двох третин (63,2 %) новонароджених з ПВС був оцінений за шкалою Апґар не менше як на 7 балів на першій і 5 хвилинах. У 24,2 % дітей з ПВС було цитогенетично підтверджено синдром Дауна. У четвертини немовлят (24,2 %) виявлено більше 6 стигм дизембріогенезу. Клінічна картина пацієнтів І групи характеризувалась задишкою, періоральним і акроціанозом, пітливістю, блідістю, а також тахікардією та шумом при аускультації серця (табл. 1).
Зміни на ЕКГ в періоді новонародженості характеризувалися синусовою тахікардією у 37,5 % дітей, а рентгенографічні ознаки збільшеного легеневого кровообігу виявлено у 7,8 % пацієнтів І групи. За допомогою ДЕхоКГ у 36 (56,3 %) немовлят визначено ЛГ І ступеня важкості, причому у 24 (37,5 %) з них вона поєднувалась з НК І ступеня і у 12 (18,8 %) – з НК ІІ ступеня важкості. ЛГ ІІ ступеня важкості виявлено у 28 (43,8 %) новонароджених. У 16 (25 %) з них в поєднанні з НК І ступеня і у 12 (18,8 %) – з НК ІІ ступеня важкості. Під час повторного інструментального обстеження немовлят із І групи у віці одного-двох місяців на ЕКГ реєструвались ознаки гіпертрофії та перевантаження правих відділів серця, а рентгенографічно – розширення стовбура
Таблиця 1
Клінічна характеристика дітей із І групи
| Симптоми | Новонароджені, n=64 | Діти у віці 1-2 міс, n=64 | ||
| n | % | n | % | |
| Задишка, періоральний і акроціаноз | 24 | 37,5 | 27 | 42,2 |
| Задишка, періоральний і акроціаноз при фізичному навантаженні | 40 | 62,5 | 37 | 57,8 |
| Тахікардія | 64 | 100 | 27 | 42,2 |
| Шум при аускультації серця | 60 | 93,8 | 64 | 100 |
| Пітливість, втома під час годування | 37 | 57,8 | 52 | 81,3 |
| Бліда з мармуровим рисунком шкіра | 36 | 56,3 | 44 | 68,8 |
| Гепатомегалія | 17 | 26,6 | 27 | 42,2 |
| Гіпотрофія І – ІІ ступеня | 27 | 42,2 | ||
| М`язова гіпотонія, млявість | 5 | 7,8 | - | - |
| Пригнічення смоктального рефлексу | 4 | 6,3 | - | - |
легеневої артерії, збільшення кардіоторакального індексу та збагачення легеневого малюнку у 100 % пацієнтів. ЛГ І ступеня визначено у 15,6 % і ЛГ ІІ ступеня у 84,4 % дітей. Виявлено, що ступінь ЛГ не корелює зі ступенем НК, оскільки НК І ступеня важкості спостерігалась у 57,8 % немовлят, а ІІ ступеня – у 42,3 % дітей одно–двомісячного віку. З цього випливає, що структурні зміни легеневих судин можуть передувати появі клінічних ознак НК.