У дітей із ІІ групи у клінічній картині домінували аускультативний шум легеневого стенозу, періоральний і акроціаноз, а також тахікардія (табл. 2).
Насичення киснем гемоглобіну артеріальної крові було недостатнім у всіх новонароджених. Цей показник суттєво зменшувався з віком у 77,4 % пацієнтів цієї групи. Під час ЕКГ обстеження майже у половини (45,2 %) новонароджених виявлено нормальне розташування електричної осі серця, а за підсумками рентгенографічного обстеження органів грудної клітки у всіх дітей був збідненим судинний рисунок легень. Повторна ЕКГ у віці одного–двох місяців засвідчила наявність ізольованої гіпертрофії правого шлуночка або її поєднання з гіпертрофією правого передсердя у 80,7 % пацієнтів. За даними рентгенографії органів грудної клітки у 90,3 % дітей легеневий рисунок був збіднений, а у 9,7 % пацієнтів з тетрадою Фалло спостерігалось підсилення
Таблиця 2
Клінічна характеристика дітей із ІІ групи
| Симптоми | Новонароджені, n=31 | Діти у віці 1-2 міс, n=31 | ||
| n | % | n | % | |
| Шум під час аускультації серця | 31 | 100 | 23 | 74,2 |
| Періоральний і акроціаноз | 27 | 87,1 | - | - |
| Тотальний ціаноз | 4 | 12,9 | 29 | 93,6 |
| Тахікардія | 17 | 54,8 | 6 | 19,4 |
| Задишка | 9 | 29 | 6 | 19,4 |
| Втома під час годування | - | - | 8 | 25,8 |
| Гіпотрофія І ступеня | - | - | 7 | 22,6 |
| М`язова гіпотонія, млявість | 4 | 12,9 | - | - |
легеневого рисунку в середній частці легеневих полів, що свідчило про виражений бронхіальний компонент кровоплину. У половини (54,8 %) немовлят серце було невеликих розмірів і типової форми у вигляді «черевичка». За допомогою ДЕхоКГ у 16,1 % пацієнтів вдалось візуалізувати колатеральний аорто-легеневий кровоплин.
Відомо, що постнатальна динаміка структурних змін, що визначають ПВС, може залежати від певних особливостей метаболізму основних маркерів ДЕ – NO і ЕТ-1. У новонароджених з ПВС кількість NO2- у сироватці крові втричі перевищувала показники контрольної групи і становила 1,727±0,063 мкмоль/л проти 0,522±0,04 мкмоль/л (р<0,001). Водночас, концентрація ЕТ-1 у сироватці крові новонароджених з ПВС була суттєво нижчою від значень контрольної групи: 0,066±0,003 фмоль/мл проти 0,24±0,007 фмоль/мл (р<0,0001). Ми не виявили достовірної відмінності між рівнем цих маркерів ДЕ у сироватці крові новонароджених з ПВС залежно від статевої ознаки, важкості стану, типу ПВС та наявності синдрому Дауна (табл. 3).
У дітей з ПВС, які характеризуються збагаченням малого кола кровообігу, одним зі стимулів, що може спричинювати «гормональну» реакцію ендотеліоцитів, є зміна швидкості кровотоку, що вимагає підсиленого синтезу вазодилятатора NO і мінімальної секреції ЕТ–1. Це дає можливість максимально розширити легеневе русло і прийняти надмірний об’єм крові, спрямований до легень. Крім того, відмічено, що дія ЕТ–1 визначається його концентрацією. У низьких концентраціях він може викликати вазодилятацію, тоді як у високих – значну і тривалу вазоконстрикцію (В.Серкова, Н.Горобец, 2005).
Таблиця 3
Концентрація маркерів дисфункції ендотелію в сироватці крові новонароджених з ПВС, (M±m)
| Маркери ДЕ | Групи обстежених | Всі дітиn=130 | Хлопціn=56 | Дівчатаn=74 | Синдром Даунаn=23 | Загальний стан | ||
| середньої важкості n=53 | важкийn=25 | дуже важкийn=17 | ||||||
| NO2-мкмоль/л | І групаn=64 | 1,75±0,058* | 1,679±0,091* | 1,809±0,073* | 1,82±0,116* | 1,734±0,102* | 1,745±0,081* | 1,783±0,114* |
| ІІ групаn=31 | 1,703±0,069* | 1,717±0,112* | 1,695±0,089* | 2,0±0,4* | 1,601±0,248* | 1,612±0,12* | 1,95±0,185* | |
| ПВСn=95 | 1,727±0,063* | 1,698±0,102* | 1,752±0,081* | 1,91±0,258* | 1,688±0,063* | 1,614±0,714* | 1,867±0,149* | |
| Контрольна групаn=35 | 0,523±0,04 | 0,524±0,058 | 0,522±0,058 | - | - | - | - | |
| ЕТ-1фмоль/мл | І групаn=64 | 0,068±0,002* | 0,07±0,004* | 0,067±0,002* | 0,063±0,004* | 0,072±0,001* | 0,069±0,005* | 0,065±0,005* |
| ІІ групаn=31 | 0,065±0,004* | 0,063±0,007* | 0,066±0,006* | 0,05±0,001* | 0,057±0,006* | 0,745±0,004* | 1,013±0,014* | |
| ПВСn=95 | 0,066±0,003* | 0,066±0,005* | 0,066±0,004* | 0,056±0,002* | 0,066±0,003* | 0,067±0,004* | 0,067±0,005* | |
| Контрольна групаn=35 | 0,24±0,007 | 0,238±0,038 | 0,242±0,009 | - | - | - | - | |
Примітка:
* - відмінність вірогідна порівняно з групою здорових дітей (р<0,05)
Нами встановлено, що концентрація NO2- понад 1,0 мкмоль/л та ЕТ–1 нижче 0,2 фмоль/мл можуть бути додатковою диференційною ознакою ПВС у новонароджених.
У пацієнтів з ПВС, що характеризувалися зменшеним легеневим кровообігом із–за стенозу, гіпоплазії чи атрезії легеневої артерії, при народженні до легень надходить відносно достатня кількість крові, яка відповідає об’єму судинного русла, оскільки функціонують фетальні комунікації, зокрема артеріальна протока. Але ця кількість крові є недостатньою для адекватної оксигенації організму. Імовірно, що це вимагає вазодилятації судин малого кола кровообігу, з чим може і бути пов’язаний підвищений рівень NO2- і невелика кількість ЕТ–1 у сироватці крові таких новонароджених.
Таким чином, вазодилятатор NO і вазоконстриктор ЕТ–1 є маркерами ДЕ при ПВС у дітей. Можна думати, що завдяки вазодилятації легеневих судин, яка виникає за рахунок дії як великої кількості синтезованого NO, так і за рахунок стимуляції вазодилятації незначною кількістю ЕТ–1, організм новонародженої дитини починає адаптуватися до життя в умовах гіпоксії.
Уважається, що після місячного віку в дітей минає фізіологічна ЛГ. У немовлят з ПВС і надмірним легеневим кровообігом домінуючою в клінічному перебігу вади залишається вторинна ЛГ, що веде до формування ДЕ і перебудови судинного русла легень. Визначення основних маркерів ДЕ в цьому віці дозволило нам уявити стан метаболічних перетворень в ендотелії судинного русла й одержати певну інформацію стосовно глибини порушень синтезу NO2- і ЕТ–1. У немовлят контрольної групи спостерігалось підвищення рівня NO2- у сироватці крові втричі з середнім показником 1,631 ± 0,064 мкмоль/л (р<0,0001). Рівень ЕТ–1 у здорових немовлят зростав удвічі і становив 0,571 ± 0,013 фмоль/мл (р<0,0001). У сироватці крові немовлят з ПВС, що характеризувались збагаченим легеневим кровообігом, концентрація NO2- з віком залишалась незмінною, 1,747 ± 0,057 мкмоль/л, і фактично зрівнювалась з показниками контрольної групи у віці одного–двох місяців (р=0,179), тоді як концентрація ЕТ–1 стрімко зростала до 1,428 ± 0,034 фмоль/мл (р<0,001), достовірно перевищуючи показники контрольної групи (рис. 1).
Очевидно, об’єм крові, швидкість, з якою вона циркулює в малому колі кровообігу і, відповідно, тиск у системі легеневої артерії зростають максимально і досягають певного критичного рівня. Регуляція судинного тонусу у легенях, за таких умов, здійснюється за рахунок компенсаторних можливостей організму, що виявляється сповільненням синтезу NO і стимуляцією продукції ЕТ–1. Це забезпечує вазоконстрикцію і зменшення площі судинного русла легень. Внаслідок проліферативних процесів зменшується діаметр судин, збільшується співвідношення товщини стінки і просвіту судин, підвищується їх резистентність. До певного часу NO в стані адекватно підтримувати рівень кровотоку. Якщо ж індукція NO буде продовжуватись, настане параліч капілярних сфінктерів, коли вазорелаксуюча дія NO досягне токсичного характеру. Окрім цього, якщо на кардіоміоцити діє невелика кількість NO, збільшується сила їх скорочення, а високі концентрації NO пригнічують функцію міокарда. Комплексна взаємодія між вазоактивними субстанціями, які продукує ендотелій, визначає зміни судинного легеневого тонусу.
Нами було проаналізовано динаміку рівня NO2- у сироватці крові немовлят із І групи з діагностованою ЛГ ІІ ступеня важкості. У 54 (84,4 %) таких дітей рівень NO2- у сироватці крові з віком знижувався, залишався незмінним, або ж зростав не більше, як на 22 % від початкового рівня, а гемодинаміка характеризувалась значним ліво–правим скидом крові.
Якщо взяти до уваги, що у дітей контрольної групи концентрація NO2- у сироватці крові з віком зростала і це сприяло ліквідації фізіологічної ЛГ, то зниження кількості NO2- чи відсутність будь-якої динаміки може свідчити про ймовірне ушкодження ендотелію судинної стінки і виснаження механізмів, спрямованих на ліквідацію ЛГ у разі надмірного надходження крові до легень. У решти 10 (15,6 %) дітей І групи відбувалось достовірне підвищення концентрації NO2- в динаміці з 1,26 ± 0,097 мкмоль/л до 1,73 ± 0,124 мкмоль/л (р<0,05), і у всіх цих пацієнтів ехокардіографічно було діагностовано ЛГ І ступеня. Таким чином, 84,4 % пацієнтів одно–двомісячного віку з ПВС, що характеризуються збагаченим легеневим кровообігом, створили групу ризику швидкого прогресування ЛГ і раннього виникнення незворотних структурних змін у системі легеневої артерії. Можна стверджувати, що ці пацієнти вимагають негайного хірургічного лікування, яке обмежить надходження крові до легень, чи радикальної корекції ПВС незалежно від віку дитини.