Роль дисфункції ендотелію при вроджених вадах серця у дітей раннього віку (стр. 4 из 6)
Діти з ПВС і надмірним легеневим кровообігом вимагали терапії застійної НК. Додатково з метою відтермінування ЛГ та зменшення дилятації камер серця частина немовлят одержували інгібітори АПФ, а частина – блокатори рецепторів до ангіотензину І. Визначені у сироватці крові концентрації NO2- і ЕТ–1 не відрізнялись залежно від призначення медикаментів. Однак, у групі немовлят, які отримували лозартан, нами відмічена тенденція до скорішої стабілізації серцевої діяльності (рис. 2).
Лікування з використанням каптоприлу Лікування з використанням лозартану
Рис. 2. Зміни ступеня недостатності кровообігу і легеневої гіпертензії у дітей І групи залежно від призначеного лікування.
На фоні терапії лозартаном у 23 (71,9 %) пацієнтів гемодинаміка залишалась стабільною і ще у 6 (18,8 %) спостерігалось клінічне покращення. Загалом клінічний ефект ми отримали у 29 (90,6 %) дітей, в комплекс лікування яких був включений лозартан, і у 23 (71,9 %) немовлят, які лікувались каптоприлом (р<005). Таким чином, терапія лозартаном виявилась клінічно ефективнішою порівняно з лікуванням каптоприлом. Однак, суттєвої відмінності у здатності цих медикаментів запобігти прогресуванню ЛГ нами не було виявлено. Швидша стабілізація клінічного стану у пацієнтів з ПВС, для яких є характерним збагачений легеневий кровообіг, внаслідок використання лише одного прийому на добу блокаторів рецепторів до ангіотензину І обґрунтовують необхідність застосування останніх в лікуванні ЛГ.
Для уточнення функціонального стану ендотелію у дітей з ПВС, що характеризуються збідненим легеневим кровообігом, також вивчали динаміку NO2- й ЕТ–1 у сироватці крові. Отримані нами результати дають підстави по – новому подивитись на значення змін вмісту маркерів ДЕ в сироватці крові у даної групи пацієнтів. В цьому випадку поряд з незначним (порівняно з показниками немовлят із I групи) ростом ЕТ–1 до 0,194 ± 0,012 фмоль/мл, спостерігалось зниження концентрації NO2- до 0,53 ± 0,04 мкмоль/л. Причому, кількість ЕТ–1 у крові дітей ІІ групи у віці одного–двох місяців, була втричі меншою (р<0,001) від значення цього маркера ДЕ в немовлят контрольної групи (рис. 1).
За умови обмеженого надходження крові до малого кола кровообігу, що зумовлено стенозом чи гіпоплазією легеневих судин, маємо недостатній для адекватної оксигенації організму об’єм крові, ймовірно, тому ДЕ характеризується зниженням синтезу NO2-. Можливо, в даній ситуації, не включаються вазоконстрикторні механізми, тому синтез ЕТ-1 є сповільненим. Крім того, існують дослідження, результати яких вказують на те, що дія ЕТ–1 певною мірою визначається його концентрацією, і в низьких концентраціях він може спричинювати вазодилятацію. Впливаючи на ендотеліальні рецептори, ЕТ–1 стимулює продукцію NO. Оскільки стінка венозних судин більш чутлива до ЕТ–1, вазоконстрикторний ефект спочатку виявляється у венах, а потім, зі збільшенням концентрації ЕТ–1 у сироватці крові, в артеріальних судинах. Тому не дивно, що у дітей з ПВС і обмеженим легеневим кровообігом ми отримали повільне зростання ЕТ–1. Виходячи з цього, можна припустити, що зменшений просвіт легеневих вен призведе до сповільненого відтоку крові з малого кола кровообігу. Таким способом відбувається максимальна затримка крові в малому колі кровообігу і забезпечується максимально можливий газообмін.
Не виключено, що зниження синтезу ЕТ–1 у дітей з гіпоплазією чи стенозом легеневих судин пов’язано з дефектами самого ендотеліального шару і порушеною продукцією ЕТ–1 ендотеліоцитами. Причому, у разі ушкодження ендотелію вазоконстрикцію можуть спричинювати менші дози ЕТ–1.
Нами встановлено, що зміни концентрації NO2-та ЕТ–1 залежать від типу ПВС, зумовленого збагаченим чи збідненим легеневим кровообігом, а також тривалості захворювання, і не залежать від ступеня важкості НК, статевої ознаки та наявності синдрому Дауна.
Ми сподіваємось, що висвітлені зміни маркерів ДЕ при ПВС поглиблять розуміння патогенетичних механізмів розвитку ЛГ. Це також сприятиме швидшій і достовірнішій діагностиці ЛГ у немовлят з ПВС, які характеризуються збагаченим легеневим кровообігом. Диференційоване застосування блокаторів рецепторів до ангіотензину І або інгібіторів АПФ дозволить сповільнити розвиток ЛГ, підвищити якість життя немовлят з ПВС цього типу, відтермінувати важкі проліферативні зміни у легеневих судинах, що дасть можливість одержати найкращі результати кардіохірургічної корекції.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі, що полягає у підвищенні ефективності надання медичної допомоги немовлятам з природженими вадами серця шляхом розробки критеріїв ранньої діагностики і прогнозування перебігу легеневої гіпертензії, а також оптимізації лікування на підставі дослідження маркерів дисфункції ендотелію.
1. У здорових дітей протягом першого місяця життя спостерігається значне зростання рівня нітрит аніону та помірне підвищення вмісту ендотеліну–1 у сироватці крові, що сприяє становленню фізіологічного системного і легеневого кровоплину.
2. Для новонароджених з природженими вадами серця характерна висока концентрація нітрит аніону та знижений рівень ендотеліну–1 в сироватці крові у ранньому неонатальному періоді. Динаміка вмісту основних маркерів дисфункції ендотелію, нітрит аніону й ендотеліну–1, у сироватці крові не залежить від ступеня важкості недостатності кровообігу, статі та супутньої генетичної патології (синдром Дауна).
3. У дітей з природженими вадами серця, що характеризуються збагаченим легеневим кровообігом, протягом першого місяця життя рівень нітрит аніону у сироватці крові не змінюється, а концентрація ендотеліну–1 значно зростає, що може бути обумовлено перевантаженням малого кола кровообігу надмірним об’ємом крові. Досягнення оптимального тонусу судинної стінки у системі легеневої артерії відбувається за рахунок сповільненого синтезу вазодилятаторів та активації утворення речовин з вазоконстрикторним ефектом.
4. У дітей з природженими вадами серця, які характеризуються збідненим легеневим кровообігом, протягом першого місяця життя рівень нітрит аніону у сироватці крові знижується, а кількість ендотеліну–1 незначно зростає. Концентрація цих маркерів функціональної активності ендотелію в одно–двомісячному віці є суттєво нижчою від їх рівня у здорових дітей.
5. Відсутність значного зростання концентрації нітрит аніону (не більше, ніж на 22 % від величини, визначеної в перші чотири дні життя) у сироватці крові дітей з природженими вадами серця, які характеризуються збагаченим легеневим кровообігом, свідчить про вірогідно вищий ризик швидкого прогресування легеневої гіпертензії.
6. Використання у комплексному лікуванні немовлят з вторинною легеневою гіпертензією блокатору рецепторів до ангіотензину І (лозартану) порівняно із застосуванням інгібітору ангіотензинперетворюючого ферменту (каптоприлу) забезпечує досягнення кращих клінічних результатів, сповільнюючи розвиток недостатності кровообігу і створюючи можливість для своєчасної оперативної корекції вади серця.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Доцільно впровадити у практику роботи спеціалізованих неонатологічних відділень визначення концентрації нітрит аніону та ендотеліну–1 у сироватці крові новонароджених з клінічними ознаками природжених вад серця. Рівень нітрит аніону понад 1,0 мкмоль/л та концентрація ендотеліну–1 менше 0,2 фмоль/мл, є додатковою диференційною ознакою природжених вад серця у новонароджених.
2. Включити в комплекс обстеження дітей з природженими вадами серця, що характеризуються збагаченим легеневим кровообігом, дослідження концентрації нітрит аніону у сироватці крові в динаміці (що місяця), що дасть можливість прогнозувати характер перебігу легеневої гіпертензії. Пацієнтів з незначним збільшенням цього показника (не більше, ніж на 22 % від його величини в періоді новонародженості) відносити до групи ризику швидкого прогресування легеневої гіпертензії.
3. Дітям зі встановленим діагнозом природженої вади серця, яка характеризується збагаченим легеневим кровообігом, з метою скорішої стабілізації гемодинаміки, скорочення передопераційного періоду та зменшення тривалості перебування пацієнта у стаціонарі доцільно призначати лозартан у добовій дозі 0,5 мг/кг. Використання цього препарату лише один раз у добу є більш зручним для батьків пацієнтів з природженими вадами серця.
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Гнатейко О.З. Зміна рівня метаболітів оксиду азоту в сироватці крові при природжених вадах серця у новонароджених дітей / О.З. Гнатейко, О.Я. Скляров, І.Ю. Авраменко // Педіатрія акушерство гінекологія. – 2006. - № 4. – С. 11-13 (дисертантом особисто проведено пошук та проаналізовано літературні джерела по даній темі, проведена обробка отриманих результатів та їх оцінка, підготовано матеріал до друку).
2. Авраменко І.Ю. Значення оксиду азоту як маркера дисфункції ендотелію при вроджених вадах серця у дітей раннього віку / І.Ю. Авраменко // Проблеми медичної науки та освіти. – 2006. - № 3. –С. 86-88.
3. Гнатейко О.З. Зміна рівня маркерів дисфункції ендотелію в сироватці крові новонароджених із вродженими вадами сеця / О.З. Гнатейко, І.Ю. Кулачковська, І.Ю. Авраменко // Перинатология и Педиатрия. – 2007. – № 29. – С. 11-13 (дисертантом особисто проведено дослідження, обробка отриманих результатів та їх оцінка, підготовано матеріал до друку).
4. Авраменко І.Ю. Роль ендотеліну-1 як маркера дисфункції ендотелію при вроджених вадах серця у дітей раннього віку / І.Ю. Авраменко // Одеський медичний журнал. – 2007. – Т. 3, № 101. – С. 38 – 41.