Апробація роботи. Матеріали дисертації обговорені на республіканських, обласних, міських конференціях: науково-практичній конференції „Сучасні технології в діагностиці та лікуванні гастроентерологічних захворювань” (до 200-річчя ХДМУ) (Харків, 2005), „ІІ Національному з'їзді нефрологів України” (Харків, 2005), науково-практичній конференції „Актуальні проблеми внутрішньої медицини” (Харків, 2006), Всеукраїнській науково-практичній конференції (з міжнародною участю) „Сучасні досягнення молодих вчених на допомогу практичній медицині” (Харків, 2006), науково-практичній конференції „Щорічні терапевтичні читання: Роль медичної науки в рішенні проблем внутрішніх хвороб” (Харків, 2007).
Публікації. Основні положення дисертації викладені у 9 наукових працях, із них 4 (3 – одноосібно) у виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 – у матеріалах з'їздів і конференцій.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 192 сторінках основного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу і обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій. Дисертація ілюстрована 26 таблицями (24 сторінки) та 15 рисунками (14 сторінок). Список використаної літератури включає 377 джерел, із них 36 кирилицею та 341 латиницею, що складає 36 сторінок.
Матеріали і методи дослідження. Відповідно до поставлених задач було обстежено 147 хворих на ЦД. До групи обстежених були включені 72 (49,0%) хворих на ЦД 1 типу та 75 (51,0%) хворих на ЦД 2 типу. Діагноз формулювався відповідно до класифікації ЦД (ВООЗ, 1985, 1999). Серед обстежених були виділені хворі із ДН відповідно до класифікації Mogensen С. E. (1983) і в кожній групі виділені по три підгрупи з доклінічними 1-ю, 2-ю і 3-ю ступенями. До першої групи хворих на ЦД 1 типу входили підгрупи хворих із ДН: 1-го (20 / 13,6%), 2-го (33 / 22,4%) та 3-го (19 / 12,9%) ступенів. До другої групи хворих на ЦД 2 типу входили підгрупи хворих із ДН: 1-го (21 / 14,3%), 2-го (32 / 21,8%) та 3-го (22 / 15,0%) ступенів. Хворі 1 та 2 підгрупи при ЦД 1 типу були переважно молодого віку, а у 3-й підгрупі – переважно середнього віку. Хворі 1 та 2 підгрупи при ЦД 2 типу були переважно середнього віку, а 3-ї підгрупи – похилого віку. Хворі на ЦД 1 та 2 типів переважно були із субкомпенсованим (36,7% та 40,8%) станом вуглеводного обміну, рідше – з декомпенсованим (10,2% та 6,8%) і зовсім рідкокомпенсованим (2,1% та 3,4%) станом. До групи обстежених включали хворих із доклінічними ступенями (1, 2,3) ДН, для них були характерні ознаки гіперфункції, ранніх структурно-функціональних змін нирок, наявність мікроальбумінурії, помірного підвищення креатиніну, сечовини у сироватці крові.
Контрольну групу становили 20 практично здорових осіб – донорів.
До факторів ризику ДН віднесені збільшення індексу маси тіла (ІМТ), показників відношення об'єму талії (ОТ) до об'єму стегон (ОС), андрогенний тип накопичення жирової клітковини, артеріальна гіпертензія, хронічна гіперглікемія.
Для верифікації діагнозу ДН при ЦД у обстежених хворих здійснювався комплекс лабораторних, біохімічних та інструментальних методів дослідження.
Для оцінки стану вуглеводного обміну досліджувався добовий глікемічний профіль, показники ГКН (середній добовий вміст глюкози натще), ГКП (середня постпрандіальна глікемія), ГКА (середня амплітуда коливань глікемії протягом доби), глікозильованого гемоглобіну (НbА1с) за допомогою набору “Діабет-тест”. Вміст кетонових тіл у сечі визначали за методом Ланге.
Визначення концентрації імунореактивного інсуліну здійснювалося з використанням методу радіоімунологічного аналізу. Для уточнення чутливості тканин до інсуліну використовувався показник НОМА-IR.
Про функціональний стан нирок судили за результатами дослідження клінічного аналізу крові, сечі, проби за Зімницьким, Нечипоренком, швидкістю клубочкової фільтрації, концентрацією сечовини та креатиніну в сироватці крові.
Для діагностики ДН здійснювалася програма скринінгу ДН Сент-Вінсентської декларації. На першому етапі досліджувалася концентрація білку в сечі за допомогою проби із сульфосаліциловою кислотою. При відсутності протеїнурії проводилося дослідження сечі на наявність мікроальбумінурії за допомогою імуноферментного методу визначення „Macrol-Test”. Рівень креатиніну в сироватці крові оцінювали кінетичним методом за реакцією Яффе (метод Bartels, J. Cook). Наявність та рівень С-реактивного протеїну досліджували уніфікованим методом кальцепреципітації у капілярах (Меньшиков В.В., 1987), швидкість клубочкової фільтрації розраховували за формулою, рекомендованою D. W. CockroftetGaute.
Для визначення загального білка в сироватці крові використовували біуретовий метод, для дослідження білкових фракцій у сироватці крові – електрофоретичний розділ на папері. Вміст амінотрансфераз (АСТ, АЛТ) у сироватці крові досліджувався методом Райтмана та Френкеля.
Рівень гомоцистеїну в сироватці крові визначали методом імуноферментного аналізу за допомогою тест-системи фірми „Axis-Shield”. Визначення показників протромбінового індексу здійснювалося уніфікованим методом, дослідження вмісту фібриногену – уніфікованим колориметричним методом, вмісту фібронектину в плазмі – за допомогою набору реагентів для імуноферментного визначення ЗАТ „НВО Імунотех”.
Про стан ліпідного обміну судили за результатами визначення у сироватці крові вмісту загального холестерину (ЗХС), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ). Це визначалося ензиматичним методом за допомогою біохімічного аналізатора „Statfax 1904 plus” та тесту наборів фірми „BioMerieux” (Франція). Для визначення вмісту тригліцеридів (ТГ) у сироватці крові використовували тест-систему „Sentinel” (Італія). За допомогою класифікації гіперліпідемії (ГЛП), що рекомендована ВООЗ, були досліджені типи ГЛП у обстежених хворих та частота їх визначення.
Про стан перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) робили висновок за вмістом малонового діальдегіду (МДА) у сироватці крові та еритроцитах, які визначали за методом Гончаренко М.С. та Латінової А.М. Про стан системи антиоксидантного захисту (АОЗ) робили висновок за результатами визначення активності пероксидази в сироватці крові за методом Попова Т.П. та Нейкової Л.П., активності каталази – за методом Баха, вмісту церулоплазміну – за методом Ревіна.
Дослідження вмісту неорганічного фосфору, кальцію, натрію та калію в сироватці крові здійснювали за допомогою тест-системи „Ольвекс Диагностикум” (Росія). Ультразвукове дослідження нирок здійснювали за допомогою апарату „SiemesS-450” з лінійним датчиком і глибиною зондування 17 мм.
Для визначення ефективності лікування всіх хворі на ЦД 1 типу (перша група) та ЦД 2 типу (друга група) були розділені на три підгрупи кожна відповідно ДН 1, 2 та 3 ступенів. Крім того, хворі 2 підгрупи 1 та 2 груп у свою чергу були поділені на підгрупи А і В залежно від схеми лікування. Пацієнти 1 та 2А підгрупи 1 та 2 груп хворих на ЦД отримували загальноприйняту терапію: інтенсивну інсулінотерапію з використанням напівсинтетичних інсулінів, збалансоване харчування з підрахунком хлібних одиниць, антагоністів АПФ (лізиноприл-диротон), блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (лазартан), антиагреганти (аспірин) або антикоагулянти (фрагмін). Пацієнти 2В, 3 підгрупи 1 та 2 груп, окрім зазначених препаратів, щоденно додатково отримували препарат тіоктової кислоти еспаліпон по 600 мг на 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію внутрішньовенно краплинно протягом 20 днів.
Статистична обробка результатів дослідження здійснювалася за допомогою розробленої карти для тематичних хворих, адаптованої для обробки одержаних показників за допомогою програми „MicrosoftExcel”. У таблицях, які відображають результати власних досліджень, для кожного показника наводиться середнє значення (М), його середня помилки (m) та вірогідність за таблицею Стьюдента.
Результати досліджень та їх обговорення.
Перебіг ЦД 1 та 2 типу в обстежених хворих супроводжувався розвитком субкомпенсованого та декомпенсованого стану вуглеводного обміну з вірогідним підвищенням показників ГКН, ГКП, ГКА, НbА1с у сироватці крові, які переважали у хворих 2 та 3 підгрупи ЦД 1 типу. Прогресуюча хронічна гіперглікемія мала найбільші прояви при 3 ступені ДН. Зростаюча інсулінова недостатність перебігала з вірогідно прогресуючим індексом чутливості до інсуліну (індекс НОМА-IR), який достовірно переважав при ДН 2 та 3 ступенів у хворих на ЦД 2 типу. Гіперглікемія негативно впливала на всі види обміну та сприяла розвитку метаболічного синдрому.
Відповідно до зростаючої глікемії змінювався функціональний стан нирок. Рівень креатиніну та сечовини у сироватці крові вірогідно збільшувався відповідно до зростаючого рівня екскреції мікроальбумінів (ЕМА) та С-реактивного протеїну (СРП).
Рівень креатиніну в сироватці крові при ДН 1 ступеня у хворих на ЦД 1 та 2 типів був менший за 100 мкмоль/л, при ДН 2 ступеня – був вищий за 100 мкмоль/л і менший за 110 мкмоль/л, при ДН 3 ступеня – перевищував 110 мкмоль/л, але був меншим за 125 мкмоль/л.
При ДН 1 і 2 ступенів у хворих на ЦД 1 та 2 типів ШКФ зростала понад 120 мл/хв і не перевищувала 155 мл/хв, а при ДН 3 ступеня – знижувалася від 120 до 105 мл/хв.
При ДН 1 ступеня у хворих обох груп рівень ЕМА підвищувався до рівня 24 мг/доб, а при ДН 2 ступеня – до рівня 100 мг/доб та при ДН 3 ступеня – до рівня 307 мг/доб. Розвиток ДН 3 хворих на ЦД 1 та 2 типів супроводжувався зростаючим рівнем СРП, що може свідчити про наявність мезенхімально-запальних процесів, які лежать у основі враження нирок. Слід вважати, що гіперглікемія порушує утворення матриксу ендотеліальними клітинами, внаслідок чого збільшується товщина основної мембрани; збільшує синтез колагену IV типу та фібронектину ендотеліальними клітинами; викликає гальмування реплікації ендотеліальних клітин, що пов'язане зі збільшенням процесів окислення та гліколізу; супроводжується зростанням метаболічних порушень.