Функціональними компонентами системи гемостазу є: судинна стінка, тромбоцити, інші клітини крові і визначені білки плазми, які відповідають за загортальний та протизгортальний процеси. В залежності від механізму зупинки кровотечі прийнято розрізняти два типи гемостазу: первинний і вторинний.
Первинний мікроциркуляторний гемостаз або судинно-тромбоцитарни й забезпечує зупинку кровотеч із капілярів, малих вен, артерій. Як виходить із назви в його реалізації беруть участь, головним чином, судинна стінка і тромбоцити. При травмі кровоносної судини рефлекторно виникає його спазм в місці пошкодження. В перші хвилини це припиняється або знижується кровотеча. Зразу після судинного спазму відбувається адгезія (прилипання) тромбоцитів до країв пошкодженої судини і їх агрегація (склеювання між собою).
Вторинний макроциркулярний або коагуляційний гемостаз забезпечується в основному згортальною системою крові, яка в нормі складається з двох взаєморегульованих систем: прокоагуляційна (згортальна)та антикоагуляційна (протизгортальна).
Адгезивно – агрегацій на функція тромбоцитів значною мірою залежить від транспортування іонів кальцію в ці клітини, а також від утворення із мембранних фосфоліпіді арахідонової кислоти та циклічних похідних простагландидів. При цьому в тромбоцитах утворюється потужний стимулятор агрегації та ангіоспазму – тромбоксан А2, а в ендотеліальних клітинах – простациклін. При ушкодженні ендотелію в ньому починаються переважати процеси утворення тромбоксану. Дисбаланс співвідношення тромбоксан/простациклін різко посилює агрегацію тромбоцитів і стимулює вивільнення вмісту гранул. Основними стимуляторами адгезивно-агрегаційної функції тромбоцитів єтурбулентний рух крові в зоні ушкодження стенозування судин, колаген, тромбоксан А2.
1.3 Основні фактори згортання крові
Останніми досягненнями в гемостазіології є виявлення окремих тромбоцитарних факторів, які щітко відрізняються за своїми функціями. На сьогодні досить добре вивченими є 11 ендогенних факторів тромбоцитів, які позначаються арабськими цифрами, на відміну від факторів плазми крові, для позначення яких застосовується римська нумерологія, а в повній їх назві повна функція або прізвище хворого в якого вперше було виявлено дефіцит відповідного фактора. Фактори пронумеровані в порядку їх відкриття. Плазмові фактори крові постійно циркулюють в кров’яному руслі, але знаходяться в неактивній формі. Переходять в активний стан тільки при необхідності, коли включається механізм гемостазу. [1,5,12]
Міжнародна номенклатура плазмових факторів згортання крові
| Скорочення | Повна назва позначення | |
| І | Фібриноген | |
| ІІ | Протромбін | |
| ІІІ | Тканинний тромбопластин | |
| І\/ | Іони кальцію | |
| \/ | Проакселерин(лабільний) | |
| \/ІІ | Проконвертин (стабільний) | |
| \/ІІІ | Антигемофільний глобулін А | |
| ІХ | Кристмас-фактор, плазмовий тромбопластиновий компонент, антигемофільний фактор В | |
| Х | Фактор Стюарта-Прауера | |
| ХІ | Фактор Стюарта, плазмовий попередник тромбопластину, антигемофільний фактор С | |
| ХІІ | Фактор Хагемона, фактор контакту | |
| ХІІІ | Фібриназа, фібрин стабілізуючий фактор | |
| Додаткові фактори | Фактор Віллебронда (\/ІІІ: Фв-\/ІІІ:АГФактор Глетчера (прекаллікреін)Фактор Фітцджеральда(кініноген) | |
Фактор І тромбоцитів прискорює утворення тромбінузи з протромбіну, бере участь в утворені протромбінази, вступаючи в взаємодію з фактором Х плазми, фосфоліпідом та кальцієм. Фактор І є стабільним, знаходиться в неактивному стані. Для активізації потрібні сліди тромбіну.
Фактор ІІ – акселератор тромбіну, прискорює реакцію перетворення фібриногену в фібрин.
Фактор ІІІ – тромбоцитарний тромбопластин є ліпопротеїдам, необхідним для ендогенного утворення протромбінази. Протромбіназа сприяє перетворення протромбіну в тромбін. Активність фактора ІІІ проявляється тільки при зміні проникності мембран або ушкодженні тромбоцитів. Інтактні тромбоцити мають низьку тромбопластичну активність. Фактори ІІІ виділяється при агрегації тромбоцитів, при чому агрегація і вивільнення фактора ІІІ ідуть паралельно, але незалежно один від одного. Процес утворення протромбінази за наявності фактора ІІІ тромбоцитів є доволі складним і здійснюється за участі іонів кальцію, факторів \/,\/ІІІ, ІХ, Х, ХІІ плазми крові. В тромбоцитах останнім часом виявлені ще дві сполуки, які відрізняються від фактора ІІІ, але за активністю наближаються до тканинного тромбопластину. Для проявів одного з яких необхідні фактор ХІІ, а для іншого – фактор ХІ. Існує думка, що ці сполуки вступають в реакцію утворення тромбокінази на більш ранніх етапах, ніж фактор ІІІ тромбоцитів.
Фактор ІV – антигепариновий, має виразні анти гепаринові властивості. Антигепаринову активність мають не тільки ушкоджені, але й інтактні тромбоцити. Окрім здатності зв’язувати гепарин, фактор І\/ тромбоцитів здатен різко збільшити проникність судинної стінки. Вивільненню фактора ІV із тромбоцитів сприяє тромбін і, частково, фактор Хагемана. Фізіологічна роль антигепаринового фактора тромбоцитів остаточно не визначена. Не виключають, що фактор І\/ разом з фібриногеном або продуктами його розщеплення, відіграє роль без посередника в агрегації тромбоцитів.
Фактрор \/ – аглютинабельний. за властивостями подібний до фібриногену плазми, міститься як всередині, так і на поверхні тромбоцитів. Із тромбоцитів виділяються дві фібриногену: адсорбована (фібриноген із плазми) та таку, що екстрагується (інтратромбоцитарниц фібриноген).Обміну між фібриногеном плазми та інтратромбоцитарним фібриногеном не існує. Останній стає тромбоцитів при їх від шнуруванні від мегакаріоцитів. Фібриноген плазми адсорбується на поверхні тромбоцитів та має вплив на стан проникності тромбоцитарних мембран. Схожість фактора \/ тромбоцитів із фібриногеном плазми полягає в тому, що обидва згортаються фібрином, але вони не є ідентичними, відрізняються за будовою та властивостями. Фактор \/ активно вивільняється і в тромбоцитів під впливом тромбіну, бере участь в агрегації тромбоцитів і сприяє утворенню тромбіну.
Фактор \/ І – антифібринолітичний (анти плазмін), виділяють адсорбований і власний ендогенний антиплазмін.
Фактор \/ІІ – антитромбопластичний, його основна фу6нкція полягає в гальмуванні утворення активної протромбінази та перетворенні протромбіну в тромбів. За наявності гепарину антикоагулянт на дія антитромбопластичного фактора посилюється.
Фактор \/ІІІ – ретрактизим, забезпечує стягування країв рани, після зупинки кровотечі викликає ретракцфіцю згустку крові. Для здійснення рефракції необхідна наявність фібриногену, іонів кальцію, глюкози, та факторів тромбоцитів.
Фактор ІХ – серотонін, судино звужуючий фактор. Тромбоцити збагачуються серотоніном, в основному, при проходження крові через судину травного тракту, де містяться клітини ентерохромафінної системи, що є основними продуцентами серотоніну.
Серотонін виділяється з тромбоцитів під час їх агрегації. Він справляє нейромоделюючу дію, змінює артеріальний тиск завдяки вазоактивни м ефектам, нормалізує рефракцію кров'яного згустку при тромбоцитопенія, є антагоністом гепарину, прискорює перехід фібриногену в фібрин, впливає на перебіг алергічних реакцій, проникність біологічних мембран тощо.
Фактор Х – фібрин стабілізуючий, за своїми властивостями нагадує фактор ХІІ, бере участь в утворенні щільного згустку крові.
Фактор ХІІ – фактор адгезії тромбоцитів (АДФ, аденозиндифосфат), що при екзоцитозі на поверхню тромбоцитів сприяє їх склеюванню між собою та адгезії тромбоцитів до ушкодженої стінки судини. Крім наведених тромбоцити містять і інші фактори, що беруть участь у процесах згортання крові. Але місце і роль їх до кінця не з’ясовані. На поверхні тромбоцитів можуть адсорбуватися різні плазмені фактори згортання крові і фібринолізу – протромбін, тромбопластин, конвертин, плазміноген, фактори \/ІІІ, ІХ, Х, ХІ, ХІІ тощо. [13,15,16].
1.4 Механізм згортання крові
Механізм згортання крові – складний ферментативний процес, в якому можна виділити три основні етапи. Перша реакція пов’язана з руйнуванням тромбоцитів і вивільненням речовини, яку називають тромбопластином Під час другої реакції фермент тромбопластин каталізує перетворення протромбіну на тромбін. Протромбін один із білків плазми, для синтезу якого потрібен вітамін К перетворюється на тромбін лише за наявності іонів кальцію. Тому якщо хімічно зв’язати кальцій цитратом натрію, введеним в кров, то її згортання не відбудеться, нарешті тромбін каталізує фітїбриноген на фібрин. [5,9,11].
Ці етапи згортання крові можна подати схематично так:
Ушкоджувальний фактор
1. Тромбоцити –→ Тромбопластин
Тромбопластин
2. Протромбін –→ Тромбін
Ca 2+
Тромбін
3. Фібриноген –→ Фібрин
Ca2+
2. Матеріали та методи дослідження
2.1 Забір та обробка крові
Перед взяттям крові у хворого повинні бути приготовлені всі необхідні інструменти (шприци, голки, секундомір) і пробірки. Для зменшення контактної активації гемостазу рекомендуються силікону вати голки, шприци, пробірки. [15,20].
Для одного хворого готують 1–2 пробірки діаметром 0,8–1,0 см і висота 8–10 см, для дослідження крові часу згортання крові по Лі–Уайту; 1–2 мірні центрифужні пробірки з антикоагулянтом. В якості антикоагулянта використовую 3,8% розчин трьохзаміщеного цитрату натрію. Цей розчин забезпечує велику стабільність згортання крові. Але можна також використовувати 1,34% розчин оксалата натрію. Кров змішую з антикоагулянтом в співвідношенні 9: 1, при цьому антикоагулянт набираю в мірну пробірку по 1,0 мл, а кров до мітки 10 мл. Така кількість крові достатня для постановки повного дослідження тестів коагулограми. Кров у хворого при повному обстеженні береться натще. В ліктьову вену вводять суху з широким просвітом голку, бажано без шприца, для того що набрати кров в пробірку. Перші декілька капель крові, вміст яких може вміщувати в собі тканинний тромбоапластин, із травмованих шкіри та судинної стінки, відкидають потім набирають кров в пробірку 1,0 мл для визначення часу згортання крові по Лі-Уату і зразу ж включають секундомір. Після чого набирають кров в марну пробірку з антикоагулянтом (9 мл) до мітки 10. Пробірку закриваю протертою пробкою і декілька раз перевертаю для змішування крові з антикоагулянтом. Кров досліджується в день забору не пізніше 4 год. Після. Невелшику кількість цільної крові (0,3–0,5 мл) відливаю в окрему пробірку для постановки ауто коагуляційного тесту. Плазму крові центрифугую для отримання плазми. В роботі використовується плазма багата та бідна на тромбоцити. Для отримання плазми крові, багатої тромбоцитами, центрифугування проводять при 1000–1500 об/хв., протягом 5 хв. Із неї додатковим центрифугуванням при 3000–4000 об/хв., протягом 10 хв. Можна отримати плазми бідну тромбоцитами. Плазма крові не повинна мати слідів гемолізу і еритроцитів, в противному випадку вона не годиться для дослідження. [16,18,19].