ГОУ ВПО ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
Кафедра микробиологии и инфекционных болезней
История болезни
Ротовирусный гастроэнтерит
Орёл, 2010 г.
Паспортные сведения о больном.
Ф.И. О.:
Возраст: 13 лет
Образование: Ученица
Адрес: г. ХХХ
Дата поступления в стационар: 15.02.10
Дата курации: 19.02.10
Жалобы.
При поступлении имели место жалобы на рвоту (2 раза), не приносящую облегчения, жидкий, кашицеобразный стул жёлтого цвета без патологических примесей 3 раза в сутки, снижение аппетита, общую слабость.
Анамнез болезни.
Считает себя больной с 13.02.10 Заболевание началось с тупых болей в животе и жидкого кашицеобразного стула жёлтого цвета без патологических примесей 3 раза в сутки, снижения аппетита, общей слабости. За помощью не обращалась, самостоятельно ничего не применяла.
15.02.10 во время занятий в школе была двукратная рвота, не приносящая облегчения. Была вызвана Скорая медицинская помощь, и больная направлена в Детскую инфекционную больницу (ДИБ).
Эпидемиологический анамнез.
Постоянно проживает в г. Орёл. За последние полгода за пределы города не выезжала.
Возможную причину заболевания связывает с употребление йогурта, приобретенного в магазине "Сберегайка".
Три недели назад переболела ОРВИ.
В семье подобного заболевания не было. Возможный контакт с другими инфицированными лицами отрицает.
Учится в школе.
Из перенесённых заболеваний отмечает ветряную оспу, паротит, ОРВИ.
История жизни.
Родилась в г. Орёл 27.06.1996 г. Единственный ребёнок в семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Образование - ученица школы №40.
Проживает с родителями в благоустроенной квартире. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Прививки проведены согласно календарю прививок.
Вредные привычки: нет.
Туберкулёз, гепатит и венерические заболевания отрицает.
В 2009 году аппендэктомия.
На лекарственные препараты аллергии нет.
Наследственность не отягощена.
Statuspraesens.
Общее состояние больного: относительно удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: нормостеник
Температура тела: 36,6°С
Выражение лица: спокойное, осмысленное
Кожные покровы: бледные, без пигментаций и высыпаний, сосудистых изменений. Рубец в правой подвздошной области длиной 5 см.
Видимые слизистые: розовые
Ногти: обычной формы, розовые
Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита
Отёков нет
Лимфатические узлы не пальпируются
Общее развитие мышечной системы умеренное, атрофий, гипертрофий мышечного аппарата, уплотнений в толще мышц не выявлено. Тонус и сила мышц в норме
При исследовании костей уплотнений, деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации и перкуссии не возникает
Суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними розового цвета. Пальпация над областью сустава безболезненна. Движения в суставах (активные и пассивные) в полном объёме, безболезненны
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Дыхание через нос свободное, обоняние сохранено. Гортань нормальной формы, безболезненна, припухлостей нет. Голос громкий звонкий.
Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Над- и подключичные ямки, ширина межрёберных промежутков выражены умеренно. Эпигастральный угол прямой.
Тип дыхания грудной. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Ритм дыхания правильный. ЧДД=20/мин.
Эластичность грудной клетки сохранена, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково с обеих сторон.
Перкуторный звук одинаков в симметричных участках лёгочных полей, звук ясный лёгочный. Высота стояния верхушек над соответствующими ключицами спереди 2,5 см слева и 2 см справа; сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Поля Кренига-3 см справа и 3,5 см слева.
Границы лёгких:
| Линия | Правое | Левое |
| L. parasternalis | 5-е межреберье | - |
| L. mediaclavicularis | VI ребро | - |
| L. axilaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| L. axilaris medius | VIII ребро | VIII ребро |
| L. axilaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| L. scapularis | X ребро | X ребро |
| L. paravertebralis | остистый отросток XI грудного позвонка | |
Дыхательная подвижность нижнего края лёгких (суммарная):
| Линия | Правое | Левое |
| L. mediaclavicularis | 4 см | - |
| L. axilaris medius | 5 см | 5 см |
| L. scapularis | 4 см | 4 см |
При аускультации дыхание над всей поверхностью лёгких везикулярное, без побочных дыхательных шумов. Бронхофония над симметричными участками лёгких отрицательная.
Деформации сердечной области, усиленной пульсации в области сердца и ярёмной ямки не выявлено. Верхушечный толчок не визуализируется. При пальпации локализуется в 5-ом межреберье по L. mediaclavicularis, ограниченный. Сердечный толчок не определяется.
Границы относительной тупости сердца:
справа: по правому краю грудины
слева: на 1,5 см кнутри от L. mediaclavicularis
сверху: III ребро
Границы абсолютной тупости сердца:
справа: по левому краю грудины
слева: на 2 см кнутри от L. mediaclavicularis
сверху: IV ребро.
При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС=90 уд/мин. Пульс на лучевой артерии ритмичный, хорошего наполнения, частота пульса 90 уд/мин. АД=110/70 мм рт. ст.
Слизистая оболочка полости рта розового цвета. Язык нормальной формы и величины, розовый, влажный, чистый.
Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания.
Поверхностная пальпация безболезненна, защитного напряжения мышц живота нет. Глубокая пальпация безболезненна, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Аускультативно кишечная перистальтика нормальная, патологических кишечных шумов нет.
Печень не пальпируется. Размеры по Курлову: 8×7×6 (см).
Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова отрицательные. Точки Кера, Мейо-Робсона, Дежардена безболезненны.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется. Длинник=6 см, поперечник=4 см.
Поясничная область не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек болезненна с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна.
Пальпация и перкуссия мочевого пузыря безболезненна. При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лона.
Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту. Наружные половые органы без патологических изменений, при пальпации безболезненны.
Нарушений роста и телосложения не выявлено. Отдельные части тела пропорциональны.
Щитовидная железа не визуализируется, пальпация безболезненна. Глазные симптомы (Кохера, Грефе, Штельвага, Мебиуса, Дальримпля) отрицательные.
Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирована во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние, вкус и слух не нарушены.
Движение глазных яблок в полном объеме, зрение нормальное, со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине.
Предварительный диагноз.
Основной: Острый ротовирусный гастроэнтерит, лёгкая форма.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: ОРВИ
Данный диагноз поставлен на основании:
жалоб: рвота (2 раза), не приносящая облегчения, жидкий, кашицеобразный стул жёлтого цвета без патологических примесей 3 раза в сутки, снижение аппетита, общая слабость;
анамнеза: считает себя больной с 13.02.10, когда впервые появились тупые боли в животе, жидкий, кашицеобразный стул.15.02.10 присоединилась рвота, после чего бригадой Скорой помощи была доставлена в ДИБ;
эпиданамнеза: заболевание связывает с употреблением йогурта. Три недели назад переболела ОРВИ;
объективного обследования: бледность кожных покровов.
План обследования.
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови (общий белок, общий холестерин, глюкоза, мочевина, общий билирубин)
Соскоб на энтеробиоз
Кал на бактерионосительство
Копрограмма+ротавирусы
Результаты дополнительных исследований.
1) Общий анализ крови.
| Показатели крови | Данные |
| ЭритроцитыГемоглобинСОЭЦветовой показательТромбоцитыЛейкоцитыЭозинофилыНейтрофилы палочкоядерныеНейтрофилы сегментоядерныеЛимфоцитыМоноциты | 4.86*1012 /л157г/л12 мм/ч1,0200*109 /л6,9*109 /л21556252 |
2) Общий анализ мочи.
| Показатели | Данные |
| Удельный весЦветПрозрачностьКислотностьБелокЛейкоцитыЭритроцитыПлоские эпителиальные клетки | 1015с/жпрозрачнаякислаяabs1-2 в поле зрения0-1 в поле зрения0-1 в поле зрения |
3) Биохимический анализ крови.
| Показатели крови | Данные |
| Общий белокОбщий холестеринОбщий билирубинМочевинаГлюкоза | 71,0 г/л3,75 ммоль/л10,0 мкмоль/л4,24 ммоль/л4,5 ммоль/л |
4) Соскоб на энтеробиоз.
Отрицательный
5) Кал на бактерионосительство.
Отрицательный
6) Копрограмма+ротавирусы
Форма - оформленный
Консистенция - мягкая
Цвет - коричневый
Наличие гноя, слизи - нет
Реакция на скрытую кровь - нет
Непереваренная клетчатка ++
Переваренная клетчатка +
Мышечные волокна +