Нижняя граница желудка, определенная методом перкуссии (определение шума плеска расположена на 4см. ниже края реберной дуги).
ПАЛЬПАЦИЯ.
Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий, болезненный в области эпигастрия и мезогастрия больше слева, расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочные не определяются. Симптом Щеткина- Блюмберга положительный.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Пальпируется слепая кишка в правой подвздошной ямке, она мягкой, эластической консистенции, безболезненная, размером около 4 см., поверхность гладкая, при пальпации выявляется урчание. Пальпируется сигмовидная кишка, имеющая форму цилиндра, безболезненна, мягкая, размером около 3-х см., урчание при пальпации. Восходящая, нисходящая, кишка пальпируются. Пальпация болезненна.
АУСКУЛЬТАЦИЯ.
Выслушиваемая перистальтика усилена, высушивается урчание. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выявляются.
Печень и желчный пузырь.
ОСМОТР.
При объективном исследовании не выявляется иктеричный оттенок кожи, видимых слизистых, склер. Выпячивание в области правого подреберья не выявляется.
ПЕРКУССИЯ.
Границы печени по М.Г. Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени: на уровне VI ребра по правой среднеключичной линии.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По правой средней ключичной линии: на уровне реберной дуги.
По передней срединннной линии: на 6 см ниже нижнего края мечевидного отростка.
По левой реберной дуге: на уровне левой парастернальной линии.
Симптом поколачивания по правой реберной дуге (симптом Ортнера) отсутствует.
ПАЛЬПАЦИЯ.
Печень. Нижние границы печени, определенные при пальпации по правой средней ключичной и серединной линиям, совпадают с перкуторными границами. Край печени ровный, эластичный, безболезненный.
Размеры печени по М.Г. Курлову:
1-ый размер: по правой средней ключичной линии-10 см.
2-ой размер: по передней срединной линии-9 см.
3-ий размер: по левой реберной дуге- 7 см.
Желчный пузырь. Не пальпируется, симптом Кера отсутствует.
Селезёнка.
ЖАЛОБЫ.
Боли в левом подреберье отсутствуют.
ОСМОТР.
Выпячивание в области левого подреберья отсутствует. Дыхательная экскурсия брюшной стенки не ограничена.
ПЕРКУССИЯ.
Продольный размер силезенки-8см.
Поперечный размер силезенки-6 см.
ПАЛЬПАЦИЯ.
Селезенка в положении лежа на правом боку и на спине не пальпируется.
Система органов мочеотделения.
ЖАЛОБЫ.
Боль в поясничной области, внизу живота отсутствует
Мочеиспускание и мочевыделение. Диурез за сутки составляет около 1,5 л. Дизурические расстройства: характерен периодический энурез.
Цвет мочи - соломенно-желтый. Моча прозрачная, примеси отсутствуют.
ОСМОТР.
В поясничной области гиперемия и припухлость кожи, сглаживание контуров, а также надлобковой области ограниченное выбухание отсутствуют.
ПЕРКУССИЯ.
Поясничная область: Симптом поколачивания (симптом Пастернацкого) -отрицательный.
Надлобковая область: При перкуссии опорожненного мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук. Мочевой пузырь не увеличен.
ПАЛЬПАЦИЯ.
Почки. Не пальпируются.
Мочевой пузырь: Не пальпируется.
Болевые точки: Болезненность при пальпации реберно-позвоночной точки и по ходу мочеточников отсутствует.
Эндокринная система.
ЖАЛОБЫ.
Увеличение массы тела, за счет чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки.
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ.
Ожирение II степени (превышение массы 36%).
Кожные покровы умеренной влажности, средней толщины. Черты лица пропорциональные.
Щитовидная железа при пальпации безболезненна, мягкой консистенции.
Нервная система и органы чувств.
ЖАЛОБЫ.
Жалоб нет
ОСМОТР.
Состояние психики. Сознание ясное. Ориентировка в месте, времени, ситуации не нарушена.
Интеллект. Соответствует уровню развития. Имеется ослабление внимания.
Поведение в клинике. Больной общителен, ведет себя спокойно, уравновешенно.
Речь не изменена.
Исследование черепно-мозговых нервов.
Острота зрения. Двоение в глазах отсутствует. Движения глазных яблок симметричны, объем не снижен. Зрачки симметричны, реагируют на свет.
Носогубные складки симметричны.
Менингеальные симптомы. Ригидность затылочных мышц не наблюдается. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные.
Чувствительная сфера: Пальпаторная болезненность по ходу корешков спиномозговых нервов.
Двигательная сфера: Походка с опорой на костыль.
Судороги, тремор, гиперкинезы отсутствуют.
Мышечный тонус мышц конечностей снижен
Рефлексы. Выявляются роговичный, глоточный, сухожильные рефлексы. Вегетативная нервная система. Ширина глазной щели 8 мм., ширина зрачка 3мм. Дермографизм розовый. Потоотделение не нарушено.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб больного на остро возникшие боли в животе вокруг пупка и в эпигастрии, носящие резкий схваткообразный характер, на жидкий частый стул, с небольшими интервалами, имеющий кашицеобразный характер, без примесей, желто-оранжевого цвета, на тошноту, обильную рвоту с желтым прокрашаванием, анамнеза заболевания: острое возникновение заболевания после употребления омлета из яиц домашнего производства с резких схваткообразных болей в животе, диареи, обильной рвоты, фебрильной температуры, а также на основании данных объективного осмотра: вздутие живота, резкая болезненность в эпигастральной и мезогастральной области можно поставить предварительный диагноз: пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритическая форма, течение средней тяжести.
План обследования
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.
4. УЗИ брюшной полости.
5. RW, ВИЧ
6. Бактериологический анализ кала
7. ЭКГ.
8. Флюорография
План лечения
1. Режим палатный.
2. Диета № 4
3. Инфузионная терапия: Трисоль1200 + Но-шпа 4.0; Физиологический раствор 300.
4. Но-шпа 2.0*3р.
5. Пероральная регидратация: Регидрон 1000
6. Кальция глюконат 2г*3р.
7. Поливитамины.
Результаты обследований
Общий анализ крови от 11.10
| Результат | Норма | |||||
| Единицы СИ | Единицы, подлежащиезамене | |||||
| Гемоглобин МЖ | 144 | 130,0 – 160,0 | г/л | 13,0 – 16,0 | г% | |
| 120,0 – 140,0 | 12,0 – 14,0 | |||||
| Эритроциты МЖ | 4,3 | 4,0 – 5,0 | · 1012/л | 4,0 – 5,0 | млн в 1 мм3 | |
| 3,9 – 4,7 | 3,9 – 4,7 | |||||
| Цветовой показатель | 1 | 0,85 – 1,05 | 0,85 – 1,05 | |||
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците | 30 – 35 | пг | 30 – 35 | пг | ||
| Ретикулоциты | 2 – 10 | ‰ | 2 – 10 | ‰ | ||
| Тромбоциты | 157 | 180,0 – 320,0 | · 109/л | 180,0 – 320,0 | тыс.в 1 мм3 | |
| Лейкоциты | 8 | 4,0 – 9,0 | · 109/л | 4,0 – 9,0 | тыс.в 1 мм3 | |
| Нейтрофилы | Миелоциты | — | —— | %· 109/л | —— | %в 1 мм3 |
| Метамиелоциты | — | —— | %· 109/л | —— | %в 1 мм3 | |
| Палочкоядерные | 1 | 1 – 60,040 – 0,300 | %· 109/л | 1 – 640 – 300 | %в 1 мм3 | |
| Сегментоядерные | 49 | 47 – 722,000 – 5,500 | %· 109/л | 47 – 722000 – 5500 | %в 1 мм3 | |
| Эозинофилы | — | 0,5 – 50,020 – 0,300 | %· 109/л | 0,5 – 520 – 300 | %в 1 мм3 | |
| Базофилы | — | 0,0 – 1,00,0 – 0,065 | %· 109/л | 0 – 10 – 65 | %в 1 мм3 | |
| Лимфоциты | 34 | 19 – 371,200 – 3,000 | %· 109/л | 19 – 371200 – 3000 | %в 1 мм3 | |
| Моноциты | 7 | 3 – 110,090 – 0,600 | %· 109/л | 3 – 1190- 600 | %в 1 мм3 | |
| Плазматические клетки | —— | %· 109/л | —— | %в 1 мм3 | ||
| Скорость (реакция) МОседания эритроцитов Ж | 4 | 2 – 102 – 15 | мм/час | 2 – 102 – 15 | мм/час | |
Биохимический анализ крови от 11.10
| Общий белок | 79.1 | Фосфор неорганический | |
| Белковые фракции | Железо сыворотки | ||
| аминотрансферазы: | |||
| Фибриноген | АлАТ | ||
| Остаточный азот | АсАТ | ||
| Мочевина | 8,7 | Альдолаза монофосфат | |
| Креатинин | 135 | Альдолаза дифосфат | |
| Мочевая кислота | Лактат дегидрогеназа (ЛДГ) общая | ||
| Билирубин общий | 25 | Изоферменты ЛДГ | |
| Билирубин прямой | 8,4 | Фосфотаза щелочная | 74 |
| Холестирин общий | 5,31 | Фосфотаза кислая | |
| Эфиры холестерина | Холинэстераза сывороточная | ||
| Триглецирины | Креатинфосфокиназа | ||
| Фософолипиды общие | -амилаза | 2621 | |
| Хлор | |||
| Калий | |||
| Натрий | |||
| Индикан | |||
| Кальций | Глюкоза натощак | 4,7 |
Общий анализ мочи от 12.10
Физико-химические свойства
Количествол*мл*
Цвет соломенно-жёлтый
Прозрачность
Относительная плотность 1,030
Реакция кислая ph 5,0
Белок следы г/л*г ‰**
Глюкоза следымоль/л*г %**
Кетоновые тела
Эритроциты неизмененные
Билирубин отсутствует
Уробилиноиды отсутствуют
Индикан
Лейкоциты 5-6 в п/з
Слизь мало
Соли оксалаты
ЭКГ:
Правильный синусовый ритм, частота сердечных сокращений – 100 ударов в минуту и отклонение электрической оси сердца влево. В I и II отведениях наблюдается снижение сегмента ST, что свидетельствует об ишемии миокарда. В грудных отведениях увеличение зубца R от V4 к V6 указывает на гипертрофию левого желудочка.