Суточную калорийность рациона следует разделить на 4 – 5 приёмов, распределяя в течение дня так: на завтрак – 30 %, на обед – 40 %, на полдник – 10 % и на ужин – 20 %. Это позволяет избегать больших перепадов содержания глюкозы в крови и создаёт оптимальные условия для нормализации углеводного и других видов обмена в организме. Иногда, на фоне инсулинотерапии при диабете 1 типа возникает необходимость добавить второй завтрак, составляющий около 15 % суточного рациона, за счёт калорийности первого завтрака и обеда. Кроме того, больные сахарным диабетом 1типа должны рассчитывать количество углеводов в рационе по хлебным единицам 1 ХЕ = 12 г углеводов. [2), стр.39]
Организм больного, соблюдающего диету, особенно нуждается в витаминах вследствие избыточной экскреции их с мочой. В первую очередь компенсация потребности в витаминах должна достигаться рациональным отбором разрешённых продуктов – свежей зелени, овощей, фруктов, ягод. Это полезно ещё и потому, что они богаты минеральными солями, обеспечивающими нормальное течение окислительно-восстановительных процессов в организме. Периодически, особенно зимой и ранней весной, можно принимать витамины в драже.
2. Физическая нагрузка
Индивидуально подобранные физические нагрузки или система физических упражнений играют важную роль в жизни больных сахарным диабетом, конечно, с учётом возраста, тяжести заболевания и наличия осложнений. При физической нагрузке глюкоза и липиды «сгорают» практически без участия инсулина. Доза его, необходимая для компенсации метаболических нарушений, существенно снижается, что нужно обязательно учитывать с целью профилактики развития гипогликемии.
3. Лечение пероральными сахароснижающими препаратами
В настоящее время используют сароснижающие препараты двух основных групп: призводные сульфанилмочевины и бигуаниды.
Производные сульфонилмочевины в зависимости от фармакодинамической активности условно делят на препараты двух генераций (поколений):
1). - толбутамид (бутамид, орабет, растинон);
- карбутамид (букарбан, оранил);
- хлорпропамид (диабинез)
Суточные терапевтические дозы этих лекарств – несколько граммов.
2). – глибенкламид (даонил, манинил, бетаназ, глибенкламид АВД 5);
- гликлазид (диабетон, предиан);
- глипизид (минидиаб, глюктрол);
- гликвидон (глюренорм);
Эти препараты проявляют гипогликемический эффект в суточной дозе, в 50 –100 раз меньшей по сравнению с производными сульфанилмочевины 1 поколения, и побочные явления поэтому возникают значительно реже.
В соответствии с решением Фармакологического комитета МЗ России со второй половины 1998 года производные сульфанилмочевины 1-й генерации за исключением хлорпропамида для лечения сахарного диабета в России не применяются. [2), стр.25 ] В последнее время создан препарат сульфанилмочевины 3-го поколения – глимепирид (амарил).
Механизм действия всех этих средств сложен. В конечном итоге под их влиянием улучшается секреция β-клетками инсулина. В этом заключается их панкреатический эффект. Экстрапанкреатическое воздействие производных сульфонилмочевины в том, что они повышают чувствительность периферических тканей к инсулину и утилизацию ими глюкозы. А кроме того, эти препараты уменьшают продукцию глюкозы печенью.
Препараты сульфонилмочевины абсолютно противопоказаны при 1 типе сахарного диабета, диабетической, гиперосмолярной, лактатацидотической комах, беременности, родах, лактации, поздних сосудистых осложнениях диабета, трофических поражениях кожи, почечной и печёночной недостаточности, тяжёлых инфекциях.
Бигуаниды представляют собой производные гуанидина. Они показаны при сахарном диабете 2 типа, нередко в сочетании с сульфаниламидными препаратами. Наиболее рационально их назначение лицам с избыточной массой тела. Длительность действия бигуанидов – 6 часов, в продлённой форме (ретард) 10 – 12 часов. Их обычно назначают 2 – 3 раза в день, но не более 1,5 г в день (500 мг 3 раза в день или 850 мг 2 раза в день).
Метформин (метформин, сиофор) – единственный препарат, относящийся к бигуанидам, который в настоящее время применяется во всём мире, в том числе и в России. Терапевтическая активность препарата обусловлена несколькими механизмами:
- уменьшает продуцирование глюкозы печенью;
- под влиянием метформина улучшается утилизация глюкозы на периферии и её транспортировка в эндотелии и гладких мышцах сосудов, в миокарде. Именно этим объясняется снижение инсулинрезистентности у больных сахарным диабетом 2 типа.
Приём бигуанидов ограничен, потому что они способствуют накоплению лактата в тканях вплоть до развития лактатацидоза, причиной которого становится назначение больших доз препарата. Чаще всего это случается когда метформин принимают не столько для лечения диабета, сколько для подавления аппетита и снижения массы тела, особенно в случаях неоправданно низкого содержания углеводов в рационе. Риск молочнокислого ацидоза увеличивается у больных почечной или печёночной недостаточностью, а так же при наличии условий для развития гипоксии (сердечно-сосудистые и лёгочные заболевания). Бигуаниды противопоказаны так же при сахарном диабете 1 типа, кахексии, беременности, родах, лактации, микроангиопатиях III и IV степени, трофических язвах и значительных расстройствах кровообращения в нижних конечностях.
Последние 8 – 10 лет используют ингибиторы α-глюкозидаз с целью снижения всасывания углеводов из кишечника. Основное их действие – угнетение активности ферментов, участвующих в переваривании углеводов. К этой группе препаратов относится акарбоза (глюкобай).
4. Инсулинотерапия
В зависимости от типа и течения заболевания инсулинотерапия показана примерно 30 – 45 % пациентов. В первую очередь это больные диабетом 1 типа, которые составляют до 15 – 20 % нуждающихся в инсулине, а так же страдающие диабетом 2 типа, которым требуется инсулин. Некоторые пациенты с компенсированным с помощью других методов диабетом в определённых обстоятельствах могут быть временно переведены на инсулинотерапию.
Показания для назначения инсулинотерапии:
- диабет 1 типа;
- кетоацидоз;
- значительное похудание;
- возникновение интеркуррентных заболеваний;
- оперативное вмешательство;
- беременность и лактация;
- отсутствие эффекта от применения других методов лечения.
Расчёт разовой и суточной доз инсулина производят исходя из уровня гликемии и глюкозурии. 1 ЕД подкожно введённого инсулина способствует усвоению от 2 до 5 г глюкозы. Это надо учитывать определяя первоначальную суточную дозу инсулина. Есть рекомендации при гликемии свыше 8,33 ммоль/л (150 мг / 100 мл)на каждые последующие 0,22 ммоль/л (5 мг/100мл) вводить 1 ЕД инсулина короткого действия каждые 6 – 8 часов, при суточной глюкозурии 100 г – около 20 ЕД инсулина в день. Особую осторожность следует соблюдать при расчёте доз в случае поражения почек, так как низкие цифры глюкозурии при этом не всегда точно отражают истинный уровень гликемии.
Многочисленные препараты инсулина, имеющиеся на рынке и зарегистрированные Минздравом РФ, различаются по скорости и продолжительности действия: короткого действия, средней продолжительности и длительного действия.
К препаратам короткого действия (начало – через 30 минут, максимум 2 – 3 часа после введения и продолжительность – 6 – 8 часов) относят Актрапид НМ, Хумулин Регуляр, Инсуман Рапид ГТ. Как правило, эти препараты вводят подкожно, но в случае необходимости – внутримышечно или внутривенно.
К инсулинам средней продолжительности действия относят Протафан НМ, Монотард НМ, Хумулин М3, Хумулин НПХ, Инсуман Базал ГТ. Начало их действия – через 1,5 часа после введения, пик через 4 – 12 часов и длительность 18 – 24 часа. Нередко лечение больного диабетом требует введения препаратов короткого и пролонгированного действия. В этих случаях суточная потребность в инсулине покрывается на 1/3 – 1/4 препаратами короткого действия и на 2/3 - 3/4 – продлённого.
К инсулинам длительного действия относят Детемир и Лантус. Начало их действия – через 4 – 5 часов после введения, максимум наступает через 8 – 24 часа, продолжительность – до 28 часов.
Комбинированные препараты инсулина способствуют, с одной стороны, стойкой компенсации диабета, а с другой – уменьшению количества инъекций в течение суток. Они представляют собой различную комбинацию инсулинов короткого и средней продолжительности действия. В настоящее время выпускают инсулины человека комбинированного действия так называемые профили. Профиль № 1 – это 10 % инсулина короткого действия и 90 % продлённого; № 2 – соответственно 20 % и 80 %, № 3 – 30 % и 70 %, а профиль № 4 – 40 % инсулина короткого действия и 60 % инсулина продлённого действия. К ним относятся Хумулин М2, Хумулин М3, Микстард 10, 20, 30, 40, 50, Инсуман Комб 15/85, 27/75, 50/50 и другие.
В последнее время получен новый препарат ультракороткого действия – инсулин Аспарт (НовоРапид), применение которого обеспечивает достоверное уменьшение частоты гипогликемических реакций. Достоинство его в том, что благодаря его быстрому эффекту инъекцию можно делать не за 30 минут до еды, а непосредственно перед приёмом пищи или даже сразу после него. Это создаёт большое удобство для больных диабетом, особенно при ненормированном рабочем дне.
До настоящего времени в России применялись препараты инсулина во флаконах с концентрацией 40 ЕД в 1 мл. По рекомендации ВОЗ, Европейской и Всемирной федераций диабета с 2000 года все страны мира перешли к использованию инсулина с концентрацией 100 ЕД в 1 мл. Первыми начали пользоваться этой концентрацией ещё в 80-е годы XXвека США и Великобритания. [1),стр.11]
Существует несколько схем лечения различными препаратами инсулина.
1 схема: - утром перед завтраком – инсулин короткого действия + средней продолжительности действия,