Это генерализованное поражение сосудов при сахарном диабете, распространяющиеся как на мелкие сосуды (микроангиопатия), так и на артерии крупногои среднего калибра (макроангиопатия). Это позднее осложнение сахарного диабета.
Классификация ангиопатий при сахарном диабете
(А.С.Ефимов, 1989; М.И.Балаболкин, 1994)
I. Макроангиопатия:
1. атеросклероз аорты и коронарных артерий (ИБС, инфаркт миокарда),
2. атеросклероз церебральных артерий (острое нарушение мозгового кровообращения, атеросклеротическая энцефалопатия),
3. атеросклероз периферических артерий, в том числе нижних конечностей;
II. Микроангиопатия:
1. ретинопатия,
2. нефропатия,
3. микроангиопатия нижних конечностей.
III. Универсальная ангиопатия – сочетание макро- и микроангиопатии.
Диабетическая нефропатия
Морфологической основой диабетической нефропатии является нефроангиосклероз почечных клубочков. Наиболее ранним признаком развития диабетической нефропатии является микроальбуминурия. В норме экскреция альбумина с мочой до 30 мг/сутки.
Стадии диабетической нефропатии:
1 стадия – альбуминурическая (экскреция альбумина с мочой за сутки о 30 до 300 мг/сут);
2 стадия – протеинурическая (экскреция альбумина с мочой за сутки более 300 мг/сут);
3 стадия – почечной недостаточности.
Лечение
1. диета с ограничением белка,
2. коррекция липидного обмена,
3. лечение сахарного диабета (при сахарном диабете 1 типа – инсулинотерапия, при сахарном диабете 2 типа – перевод на глюренорм);
4. ингибитор АПФ,
5. гемодиализ.
Диабетическая ретинопатия (ДР) является основной причиной слепоты у больных сахарным диабетом.
Факторы риска развития диабетической ретинопатии (ДР):
1. длительность сахарного диабета;
2. частая декомпенсация сахарного диабета,
3. стойкая гиперлипопротеинемия ,
4. диабетическая нефропатия,
5. автономная вегетативная нейропатия.
Субъективно ДР проявляется мельканием перед глазами мушек, пятен, ощущением тумана, нечёткости предметов, прогрессирующим снижением остроты зрения.
Стадии диабетической ретинопатии:
1 стадия – непролиферативная ретинопатия – наличие в сетчатке микроаневризм, кровозлияний, отека, твердых экссудатов. Ранним признаком являются капиллярные микроаневризмы;
2 стадия – препролиферативная ретинопатия – для этой стадии характерны изменения вен сетчатки (чёткообразность, извитость, петли, удвоение, колебания калибра сосудов, ретинальные геморрагии);
3 стадия – пролиферативная ретинопатия – характеризуется появлением новых сосудов в области диска зрительных нервов и в других отделах сетчатки, что приводит к её отслойке.
Лечение
1. компенсация сахарного диабета и метаболических нарушений,
2. ангиопротекторы, антиагреганты;
3. введение эмоксипина ретробульбарно,
4. лечение гепарином подкожно при тромбозах сосудов сетчатки,
5. проведение лазерной фотокоагуляции при избыточном образовании сосудов.
Диабетическая нейропатия является одним из наиболее частых осложнений сахарного диабета.
Классификация:
А. Центральная нейропатия:
1. острые нервно-психические нарушения при гипогликемических, кетоацидетических, гиперосмолярных и лактацидотических состояний, острых нарушениях мозгового кровообращения;
2. неврозоподобные и психоподобные состояния;
3. энцефалопатия;
4. миелопатия;
Б. Периферическая нейропатия:
1. полинейропатия черепномозговых нервов;
2. . полинейропатия спинномозговых нервов:
3. дистальная полинейропатия (сенсо-моторная);
4. нейромиалгия (при декомпенсации сахарного диабета);
5. проксимальная амиотрофия;
6. автономная висцеральная нейропатия:
7. нейропатия органов кровообращения;
8. нейропатия органов пищеварения;
9. нейропатия органов дыхания;
10. нейропатия половых и мочевыводящих органов;
11. нейропатия периферических эндокринных желез.
Дистальная полинейропатия – основной вид поражения периферических нервов. Важнейшие ее проявления:
1. болевой синдром – тупые, диффузные, тянущие боли в симметричных участках конечностей;
2. парестезии, проявляющиеся ощущением покалывания, ползания мурашек, онемения, зябкости;
3. болезненные тонические судороги в икроножных мышцах; обычно возникают в покое, ночью;
4. ощущение слабости и тяжести в нижних конечностях, болезненность мышц;
5. снижение и исчезновение сухожильных и периферических рефлексов,
6. нарушение чувствительности (гипестезии) по типу “носков и перчаток”.
В лечении применяются мильгальмма, берлитион и др.
Диабетическая стопа
Синдром диабетической стопы – патологическое состояние стоп больных сахарным диабетом, возникающее на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи, мелких тканей, костей, суставов и проявляются острыми и хроническим язвами, костно-суставными и гнойно-некротическим процессами.
Основные группы факторов риска:
А. Периферическая нейропатия (сенсорная, моторная, автономная);
Б. Периферическая ангиопатия (микроангиопатия, макроангиопатия);
В. Деформация стоп (использование неподходящей обуви; увеличение подошвенного давления);
Группы факторов риска, способствующих действию основных:
1. неадекватный уход за стопами;
2. избыточная масса тела, употребление алкоголя, курение;
3. нарушения зрения, тяжелая ретинопатия;
4. диабетическая нефропатия;
5. инфекционные и грибковые поражения стоп;
6. плохо коррегируемая гипергликемия;
7. спортивные соревнования;
8. возраст старше 60 лет;
9. длительность сахарного диабета;
10. предшествующие язвы и ампутация стопы ;
11. артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия.
Выделяют 3 клинических формы диабетической стопы:
I. Нейропатическая – поражение соматической и вегетативной нервной системы при достаточной сохранности артериального кровотока нижних конечностей:
Клинические варианты:
1.Нейропатический отек – стопа и голень отечны, на отечной ткани остаются следы сдавливания. Кожа голени и стопы тёплая, окраска её не изменяется, болезненности нет.
2.Нейропатическая язва – это язва безболевого характера в месте повышенного давления и механического раздражения, возникающие на фоне периферической нейропатии.
Факторы, провоцирующие развитие язвы: потертости обувью, вросшие ногти, травма кожи стопы, ожоги стоп и голени.
Клинические особенности:
* развивается в месте повышенного давления (чаще в области головок
II-III метатарзальных костей);
* сопровождается выраженным гиперкератозом;
* наблюдается сухость кожи (атрофия потовых желез);
* боли отсутствуют или незначительны.
3.Остеоартропатия стопы – это синдромокомплекс асептической деструкции костей и суставов при сахарном диабете, проявляющийся клинической и рентгенологической симптоматикой, развивающейся на фоне периферической нейропатии (стопа Шарко).
В развитии диабетической остеоартропатии ведущее значение имеют нейропатия и микротравматизиация стопы. Наиболее часто страдают плюсне-предплюсневая часть стопы и голеностопный сустав.
Основные проявления:
* покраснение и отечность стопы,
* выпячивание и деформация костей стопы, стопа становится плоской,
* часто возникают спонтанные переломы костей стопы,
* отсутствие боли в пораженной стопе,
* рентгенологически выявляют остеопороз, выраженная костная деструкция, образование остеофитов, внутрисуставные переломы.
Стадии:
1). – деструктивных и гиперемических изменений;
2). – репаративно-склеротических изменений.
II - нейроишемическая форма. В развитии нейроишемической формы диабетической стопы имеет значение сочетанное взаимодействие диабетической макроангиопатии и нижних конечностей, микроангиопатии и нейропатии.
Клиника
1. выраженные боли в области пораженной стопы. Боли беспокоят при ходьбе и в покое, но несколько уменьшаются при изменении положении ноги;
2. кожа стопы сухая, бледная или цианотичная. В отличие от нейропатической формы при ишемической форме пораженная стопа холодная;
3. при наступлении состояния критической ишемии развивается язва. Язвенные дефекты возникают в области кончиков пальцев, краевой поверхности пяток;
4. пульсация на
5. a.a. резко ослаблена или чаще отсутствует.
Особенности нейроишемической формы в отличие от нейропатической:
1. боли,
2. акральные некрозы (в области пальцев, пяток),
3. нет выраженного отека,
4. нет гиперемии кожи,
5. холодная сухая кожа,
6. отсутствие волос на голенях,
7. отсутствие пульсации на крупных артериях стоп,
8. не ускорение, а снижение кровотока в области пораженной стопы.
III. Смешанная форма – сочетание нейропатической и нейроишемической форм.
Для диагностики (в том числе и дифференциальной) применяют пальпацию, УЗИ –допплер, ангиографию.
Принципы лечения диабетической нейропатии:
1. достижение компенсации сахарного диабета,
2. метаболическая терапия,
3. антиагреганты, ангиопротекторы;
4. прозерин для улучшения проводимости по нервным путям,
5. физиотерапевтические методы.
Принципы лечения диабетической стопы:
1. компенсация сахарного диабета и метаболических расстройств,
2. категорический отказ от курения,
3. антиагреганты,
4. ангиопротекторы,
5. никотиновая кислота,
6. лечение нейро-и ангиопатий,
7. антиинфекционная терапия, деинтоксикация.
При наличии гангрены: местный туалет раны, длительная и интенсивная антибиотикотерапия, при ишемической форме (30%) – экономная резекция.
Трудовая экспертиза
Прогноз сравнительно благоприятен при стабильном течении заболевания, стойкой компенсации и систематическом наблюдении. Прогноз в отношении выздоровления, как правило, неблагоприятный. Профессиональная ориентация: практически всем больным противопоказан тяжелый труд, связанный с эмоциональным и физическим напряжением. Запрещается работа в горячих цехах, в условиях сильного холода, а также резко изменяющейся температуры, с химическими или механическими раздражающими воздействиями на кожу и слизистые.