2.2 Наиболее частыми осложнениями
Ими являются:
Опасность сахарного диабета для беременной
А. Беременность утяжеляет течение сахарного диабета (особенно инсулинозависимого) и способствует раннему развитию осложнений — ретинопатии, нефропатии и нейропатии.
Б. Поскольку уровень кетоновых тел в плазме натощак значительно возрастает даже в отсутствие выраженной гипергликемии, при любой форме сахарного диабета повышен риск диабетического кетоацидоза.
В. При лабильном течении инсулинозависимого сахарного диабета у беременной вероятны тяжелые приступы гипогликемии. Кроме того, гипогликемия может быть осложнением интенсивной инсулинотерапии.
Г. У беременных с сахарным диабетом и ИБС смертность достигает 50%.
Д. Любые тяжелые макро- и микроангиопатические осложнения сахарного диабета считаются противопоказанием к беременности.
Опасность сахарного диабета у беременной для плода
А. Пороки развития — самое частое осложнение беременности и самая частая причина перинатальной смертности. Обычно поражаются ЦНС, сердце, скелет, ЖКТ и мочевые пути. Риск пороков развития особенно велик при гипергликемии у матери в первые недели беременности. Поэтому перед зачатием необходимо нормализовать уровень глюкозы в крови.
Б. Выраженная гипергликемия на ранних сроках беременности может быть причиной самопроизвольного аборта.
В. На более поздних стадиях беременности нередко развивается многоводие, которое может вызвать преждевременные роды.
Г. Гипергликемия у матери и плода в III триместре беременности может быть причиной гипоксии или внутриутробной гибели плода. Если в III триместре уровень глюкозы в крови беременной натощак > 8,3 ммоль/л, необходимо непрерывно следить за состоянием плода, чтобы предотвратить его гибель.
Д. Гипергликемия у плода в III триместре приводит к макросомии.
Причины:
1. Усиливается секреция инсулина, который является фактором роста.
2. Усиливается отложение подкожного жира.
3. Увеличивается печень.
Макросомия затрудняет прохождение плода по родовым путям, поэтому часто возникает родовая травма плода и матери и даже гибель плода. Нередко приходится прибегать к кесареву сечению.
Е. Внутриутробная задержка развития наблюдается редко и может быть обусловлена микроангиопатией у беременных с сахарным диабетом либо хронической гипогликемией при передозировке инсулина.
Ж. Нарушения у новорожденных: болезнь гиалиновых мембран, гипогликемия, гипербилирубинемия, гипокальциемия и гипотрофия (ребенок плохо сосет грудь).
Наиболее частыми осложнениями являются самопроизвольное преждевременное прерывание беременности, поздние токсикозы, многоводие, воспалительные заболевание мочевыводящих путей.
Частота самопроизвольного прерывания беременности колеблется от 15 до 31%, чаще наблюдаются поздние выкидыши в сроки 20-27 недль. Высокая частота поздних токсикозов (30-50%) у этих беременных связана с большим числом предрасполагающих факторов генерализованное поражение сосудов, диабетическая нефропатия, нарушение маточно-плацентарного кровообращения, многоводие, инфекция мочеполовых органов.
Сохраняющая терапия не проводится при тяжелой ретинопатии, диабетической нефропатии. При этом беременность противопоказана. Если нет тяжелых осложнений, то гормональное лечение надо начинать рано.
Гормональное лечение включает:
- эстрогены
- прогестерон
Таблетки микрофолликулина (0.01 мкг) назначают по 0.5 таблетки 2 раза в день в сочетании с инъекцией прогестерона (1% 1 мл) внутримышечно. Эта терапия в сроки 4-5 недель. Затем доза эстрогенов уменьшается резко до 1/4 таблетки. После 12 недель беременности, то есть когда подходит к концу формирование плаценты, переходим на 17-оксипрогестерона до 32-34 недели беременности.
Полезна активная витаминотерапия: витамина Е, С, А, D. Хороши комбинированные препараты. Для снятия повышенной возбудимости матки применяются токолитики: магния сульфат и др, физиотерапевтическое лечение, ингибиторы простогландинов в малых дозах: ацетилсалициловая кислота, индометацин. В малых дозах аспирин тормозит синтез тромбоксана. Показаны папаверин, спазмолитики, магния сульфат.
В большинстве случает токсикоз начинается до 30 недели беременности, преобладающими клиническими симптомами являются гипертония и отеки. Тяжелые формы позднего токсикоза наблюдаются преимущественно у больных с длительным и тяжелым диабетом. Одним из основных путей профилактики поздних токсикозов являются компенсация сахарного диабета с ранних сроков, при этом частота развития нефропатии снижается до 14%. Терапия позднего токсикоза при сахарном диабете имеет ряд особенностей.
Успех лечения определеяется своевременным патогенетическим и обоснованным лечением. Лечение должно быть комплексным, надо улучшить гемодинамику, восстановить микроциркуляцию в жизненно важных органах, включая маточно-плацентарное кровообращение. Основные принципы лечения:
1. Госпитализация и постельный режим.
2. Лечебно-охранительный режим. Этот режим создается с помощью седативных средств, гипотензивных средств, антиоксиданты, антиаггреганты.
3. Следует избегать применения ганглиоблокаторов. Центральное место, наряду с пипольфеном и димедролом, занимает магнезия. Мы используем седативный, гипотензивный эффекты сульфата магния. Кроме этого, этот препарат обладает противосудорожным, сосудорасширяющим, дезагрегантным, диуретическим эффектами. Назначают сульфат магния при сахарном диабете в индивидуальных дозах. Начинаем с 10 мл 25% раствора, а не сразу по схеме Бровкина. Постепенно учитывая переносимость увеличиваем до 20 мл. препарат сочетаем с дибазолом, папаверином, но-шпой, фенобарбиталом. Целесообразно применяем альбумин - белок плазмы, поддерживающий коллоидно-осмотическое давление. Со второго триместра беременности разводим на физиологическом растворе или растворе реополиглюкина. Применяем витамины В6, С, Д, А, Е, РР. Эффективно применение эссенциале в ампуллах и капсулах. Дело в том, что в состав эссенциале входят эссенциальные фосфолипиды, ненасыщенные жирными кислотами: линолевая, линоленовая, олеиновая кислоты и витамины. Кроме того, широко используем клофибрат, актовегин, курантил. В последние годы применяют антагонисты кальция. При отсутствии должного лечения гестоза (лечение в стационаре 1-2-3 недели) ставится вопрос о родовозбуждении.
При развитии позднего токсикоза наряду с инсулино- и диетотерапией должны соблюдаться общие принципы лечения этой патологии беременности. Однако наличие сахарного диабета требует осторожного применения нейролептитческих средств (дроперидол, аминазин), при наклонности к гипогликемии эти препараты не рекомендуются.
Специфическим осложнением беременности при сахарном диабете является многоводие, которое наблюдается в 20-30% случаев. Многоводие ассоциируется с поздним токсикозом, врожденными уродствами плода и высокой перинатальной смертностью до 29%.
Развитие многоводия объясняют высокой концентрацией глюкозы в околоплодных водах. В большинстве случаев постельный режим и компенсация диабета способствуют снижению количества околоплодных вод.
При многоводии матка напряжена, части плода пальпируются с трудом или совсем не определяются. Нарастающее многоводие (2-3-4 литра) приводит к сердечно-сосудистой недостаточности. Беременная не может встать и сделать несколько шагов.
Конечно такая ситуация обязывает досрочно решать вопрос о прерывании беременности.
Лечение многоводия:
1. проведение антибактериальной терапии: пенициллины, цефалоспорины, что зависит от флоры;
2. кроме этого, досрочное прерывание беременности, особенно в случаях нарастания многоводия. Амниотомию надо делать очень осторожно, так как из-за быстрого перераспределения жидкости может быть преждевременное отслойка плаценты;
3. профилактика ГСИ.
Серьезным осложнением является инфекция мочевыводящих путей у 16% больных и острый пиелонефрит у 6%. Сочетание диабетической нефропатии,пиелонефрита и позднего токсикоза делают прогноз для матери и плода очень плохим.
2.3 Как планировать беременность женщинам с сахарным диабетом
Как уже говорилось выше, сахарный диабет во время беременности может стать ричиной серьезных осложнений, как для самой беременной женщины, так и для ее будущего ребенка. Для предотвращения возникновения этих осложнений и для обеспечения максимально благоприятного течения беременности рекомендуется провести планировку беременности.
Женщины с сахарным диабетом должны подходить к вопросу планирования беременности более внимательно, чем здоровые беременные, т.к. у таких женщин планирование – это обязательное и необходимое условие для рождения здорового ребенка.
За полгода до зачатия женщина с сахарным диабетом должна обязательно пройти осмотр и получить подробную консультацию эндокринолога для уточнения степени компенсации сахарного диабета, наличия и выраженности поздних осложнений диабета, проведения обучения методам самоконтроля и для решения вопроса о возможности вынашивания беременности.
Планирование беременности женщин, страдающих сахарным диабетом, в первую очередь включает обсуждение и проверку способов контроля диабета. Во время беременности организм беременной женщины претерпевает значительные изменения, из-за чего схема лечения, которая была эффективной до наступления беременности, во время беременности может не обеспечивать поддержания нормального уровня глюкозы, столь необходимого для нормального развития ребенка и здоровья будущей матери. Поэтому перед наступлением беременности будущие родители должны:
• Пройти теоретическую и практическую подготовку относительно проблем связанных с лечением диабета и контролем уровня глюкозы в крови. Для этих целей очень полезно пройти курс обучения в одной из школ «Беременности и сахарного диабета» работающих на базе различных медицинских учреждений.