• Будущая мама должны удостовериться в том, что умеет правильно определять дозу лекарств (например, инсулина) необходимую для поддержания нормального уровня глюкозы в крови, умеет правильно измерять концентрацию глюкозы в крови с помощью глюкометра. Также в период планирования беременности рекомендуется ознакомиться и, по возможности, перейти на новые методы контроля уровня глюкозы в крови: инсулиновые помпы, инсулиновые инъекторы.
• Будущая мама обязательно должна ознакомиться с правилами диетологического лечения диабета и научиться соблюдать диету до наступления беременности.
Следующий этап подготовки к беременности женщины, страдающей сахарным диабетом это обследование и сдача анализов. Комплексное медицинское обследование помогает составить полное представление о состоянии органов и систем организма будущей матери, что в свою очередь полезно для выявления различных хронических заболеваний скрытого характера.
Заключительный этап подготовки к беременности это стабилизация сахарного диабета. У женщин страдающих диабетом 1 типа компенсация достигается за счет назначения новых препаратов инсулина, соблюдения диеты, ежедневных дозированных физических нагрузок.
Женщины, страдающие диабетом 2 типа, до начала беременности должны перейти на лечение новыми препаратами инсулина.
Критерии стабилизации диабета для женщины, планирующей беременность это:
Hb1Ac < 5,9%;
Уровень глюкозы в крови натощак 3,3 -5 ммоль/л,
Уровень глюкозы в крови через час после еды < 7,8
Уровень глюкозы в крови через 2 часа после еды < 6,7
Уровень глюкозы в крови перед сном 5
Уровень глюкозы в крови перед едой <5,8
Кетоновые тела в моче должны отсутствовать
Артериальное давление не более 135/80 мм. рт. ст.
Описанная процедура планирования беременности позволяет предотвратить многие осложнения беременности и дает женщинам, страдающим диабетом, надежду зачать и родить здорового ребенка.
Необходимо исключить такие ситуации, когда беременность вообще противопоказана:
Наличие быстро прогрессирующих сосудистых осложнений, которые обычно встречают при тяжело протекающем заболевании (ретинопатия, нефропатия), осложняют течение беременности и значительно ухудшают прогноз для матери и плода.
Наличие инсулинорезистентных и лабильных форм сахарного диабета.
Наличие сахарного диабета у обоих родителей, что резко увеличивает возможность заболевания у детей.
Сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, которое значительно ухудшает прогноз для плода
Сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких, при котором беременность нередко приводит к тяжелому обострению процесса.
Если будущие беременности заканчивались смертью плода или рождались дети с аномалиями развития
Вопрос о возможности беременности, ее сохранение или необходимости прерывания решают консультативно при участии врачей акушеров-гинекологов, терапевта, эндокринолога до срока 12 недель.
Печально, но существуют ситуации, когда беременность рекомендуется прервать, руководствуясь принципом наименьшего вреда для матери.
К таким ситуациям относятся следующие:
•возраст женщины старше 38 лет
•уровень гликолизированного гемоглобина в ранний период беременности более 12%
•на ранних сроках беременности развивается кетоацидоз.
2.4 Ведение беременных с сахарным диабетом
Беременность, течение которой осложнено сахарным диабетом, должна наблюдаться особенно тщательно, с привлечением как можно большего числа узких специалистов, т.к. необходимо своевременно отслеживать малейшие изменения в самочувствии матери и плода. Обязательным является совместное ведение беременной акушером-гинекологом и эндокринологом, обучение ее самостоятельному контролю уровня глюкозы в крови и подбору дозы инсулина.
Будущая мама должна соблюдать режим физической активности и по возможности избегать физических и эмоциональных перегрузок. Впрочем, если ежедневная нагрузка имеет умеренную дозировку, это очень хорошо, т.к. способствует снижению уровня глюкозы плазмы и потребности в инсулине.
Необходимо избегать именно резких изменений физической активности, которые могут привести к декомпенсации сахарного диабета. Для беременных с сахарным диабетом врач разрабатывает индивидуальную диету, полностью покрывающую потребности матери и плода в достаточном количестве витаминов и микроэлементов.
В ходе наблюдения за беременностью пациентка с сахарным диабетом проходит полное всестороннее обследование, куда включены неограниченные консультации специалистов (терапевта, окулиста, стоматолога, отоларинголога, нефролога, эндокринолога, психолога), а также медико-генетическое обследование (тройной скрининговый тест и другие исследования).
Также в программу включен обширный спектр инструментальных исследований – УЗИ, допплерометрия, ЭКГ, КТГ и многопозиционная лабораторная диагностика.
Перечень обязательных анализов и обследований, которые должна пройти женщина, страдающая сахарным диабетом, готовящаяся стать матерью, включает:
• Общее обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализы на сифилис, СПИД, вирусный гепатит В и С.
• Обследование у гинеколога: УЗИ органов мочеполовой системы, мазок содержимого влагалища, анализы на инфекции, передающиеся половым путем. Лечение любых видов инфекций мочеполовой системы.
• Офтальмологическое обследование: осмотр глазного дна для выяснения состояния сетчатки. Наличие диабетической ретинопатии не исключает возможности выносить беременность, но делает необходимым усиление контроля над уровнем глюкозы в крови и проведение фотокоагуляции сетчатки.
• Обследование состояния почек: общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, биохимические показания мочи (креатинин, мочевина, белок мочи).
• Комплексное неврологическое обследование на предмет наличия диабетической невропатии.
• Обследование состояния сердечно-сосудистой системы: ЭКГ, измерение артериального давления.
• Эндокринологическое обследование: проверка уровня гормонов щитовидной железы (Т3, Т4).
На протяжении всех 9 месяцев женщина получает глобальную комплексную поддержку: медикаментозную, иммуномодулирующую, биостимулирующую, противовирусную, витаминотерапевтическую, психотерапевтическую, физиотерапевтическую, антигомотоксикологические схемы лечения и т.д. Предусмотрены регулярные посещения личного врача акушера-гинеколога по показаниям с регулярным УЗИ- и скрининговым контролем.
В первой половине беременности мы рекомендуем пациенткам посещать акушера-гинеколога и эндокринолога два раза в месяц, во второй половине – еженедельно.
Визиты к врачам-специалистам решают сразу несколько задач: возможно провести полное клиническое обследование, индивидуально подобрать и скорректировать дозу инсулина, выбрать тактику лечения, предупредить многие осложнения диабета на поздних стадиях развития беременности, решить вопрос о возможности вынашивания беременности, предупредить угрозу прерывания беременности, выявить и лечить акушерскую патологию, исследовать состояние фетоплацентарного комплекса, выявить и предотвратить возможные патологии развития плода.
Прием у врача уролога направлен на выявление и лечение урогенитальных инфекций и сопутствующих патологий, нарушений мочеполовой системы, урологических заболеваний.
Прием врача общей практики поможет провести оценку состояния иммунитета, при наличии показаний – провести комплексную иммуномодулирующую и биостимулирующую терапию.
Тщательный медицинский контроль обеспечивает своевременное выявление различных осложнений, которые могут возникнуть в процессе беременности. Сразу же по показаниям назначается индивидуально разработанная именно для данной пациентки схема лечения.
Лечение назначается исходя из анамнеза, результатов прошлых обследований, обследования и диагностики.
2.5 Основные рекомендации по ведению беременных с сахарным диабетом
Раннее выявление среди беременных скрыто протекающих и клинически явных форм сахарного диабета.
Планирование семьи у больных сахарным диабетом:
своевременное определение степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности;
планирование беременности у больных сахарным диабетом женщин;
строгая компенсация сахарного диабета до беременности, во время беременности, в родах и в послеродовом периоде;
профилактика и лечение осложнений беременности;
выбор срока и метода родоразрешения;
проведение адекватных реанимационных мероприятий и тщательное выхаживание новорожденных;
дальнейшее наблюдение за потомством больных сахарным диабетом матерей.
Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляют в условиях амбулаторного и стационарного наблюдения. У беременных с сахарным диабетом целесообразны три плановые госпитализации в стационар:
I-ая госпитализация - в ранние сроки беременности для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, проведения профилактического лечения, компенсации сахарного диабета.
Цели госпитализации:
1. Тщательное клиническое обследование, так как мы соглашаемся, "даем добро" на продолжение беременности.
2. Постановка акушерского и диабетического диагноза.
3. Решение вопроса о сохранении беременности.
4. Определение оптимальной дозы инсулина.
5. Проведение курса профилактического лечения: оксигенотерапия, витаминотерапия, терапия липотропными средствами.
Вопрос о возможности беременности, ее сохранение или необходимости прерывания решают консультативно при участии врачей акушеров-гинекологов, терапевта, эндокринолога до срока 12 недель.