Оценка обмена веществ только по одному определению сахара в моче недостаточна, так как при сахарном диабете часто бывают низкие цифры сахара в моче, а при длительном диабете и диабете у пожилых лиц часто наблюдается большое выделение сахара с мочой (300—400 мг/дл мочи).
Применение дозировок инсулина, вычисленных по количеству сахара в моче, чревато гипо- или гипергликемией.
Для грубой ориентировки при определении сахара мочи, крови и кетоновых тел плазмы и мочи, при подозрении на значительное нарушение обмена веществ или недиагностированный прежде диабет можно использовать индикаторные полоски. При исследовании такими методами возникают некоторые помехи. Кроме того, эти методы не позволяют точно регулировать обмен веществ. Личная карточка больного диабетом в специализированном противодиабетическом учреждении дает представление об обмене веществ в предшествующие недели или месяцы.
Глюкозу крови определяют следующими методами. Химическими: феррицианидным (реакция Хагедорна — Иенсена, уровень сахара в норме 80—120 мг/дл), о-толуидиновым (сахар в норме 70—110 мг/дл); ферментативными методами: глюкозо-пероксидазным, гексокиназо-глюкозодегидрогеназным (уровень сахара в норме 50—100 мг/дл), в крупных клиниках — при помощи аналитических автоматов. Непрерывное исследование проводится при лечении тяжелой декомпенсации обмена веществ и при применении искусственных В-клеток.
Сахар мочи большей частью определяется поляризационным методом. Некоторые лекарственные средства могут значительно искажать результаты исследования (Pense, Schmidt) (табл.1).
Таблица 1. Специфическое вращение веществ, мешающее определению сахара в моче (по Schmidt)
| Бензилпенициллин | +305° | L-фенилаланин | — 35° |
| Ампициллин натрий | +240° | Дегидрострептомицин | — 82° |
| Феноксиметилпенициллин | +220° | D-арабиноза | — 105° |
| Лактоза | + 85° | D-фруктоза | — 132° |
| Галактоза | -1 83,8° | L-цистин | —214° |
| Глюкоза | 4- 52,6° | Хлор тетрациклин | —228° |
| Бета-Гидроксимасляная кислота | — 24,8° | Тетрациклин | —278° |
В собственных исследованиях неправильный результат при определении глюкозы получен при применении инфукола 6% 22 г/дл, а инфукола М 40 37 г/дл! Маннитол и сорбитол не искажают результаты.
Фармакокинетическим аспектам следует уделять внимание при определенных ситуациях из-за опасности развития гипогликемии (Steinberger, Spring, Steingafl) (табл. 2).
Таблица 2. Непосредственное влияние лекарственных веществ на углеводный обмен
| Лекарственные средства | Механизм действия |
| Салицилаты | Повышение секреции инсулина и периферического усвоения глюкозы |
| Производные гидразина (ингибиторы МАО) | Торможение глюконеогенеза в печени |
| Пропранолол | |
| Резерпин | Торможение гликогенолиза, индуцированного кагехоламинами |
| Этанол | Торможение глюконеогенеза и понижение секреции катехоламинов |
3. Коррекция обмена веществ в предоперационном периоде
Состояние обмена веществ (колебания от гипер- до гипогликемии и наклонность к кетоацидозу) и качество компенсации обмена веществ определяют исход любых оперативных вмешательств.
Критерии качества компенсации диабета:
А. Хорошая компенсация
— Диета: сахар мочи отрицателен, сахар крови натощак
до 140 мл/дл.
— Таблетки: сахар мочи отрицателен, сахар крови натощак 140 мг/дл.
— Инсулин: сахар мочи до 10 г/24 ч, сахар крови натощак
до 180 мг/дл.
Б. Достаточная компенсация обмена веществ
— Диета: сахар мочи 0—5 г/24 ч, сахар крови до 180 мг/дл.
— Таблетки, сахар мочи 0—5 г/24 ч, сахар крови до 180 мг/дл.
— Инсулин: сахар мочи до 20 г/24 ч, сахар крови до 200 мг/дл.
В. Плохая компенсация обмена веществ
— Все значения превышают таковые, указанные в пунктах А и Б.
Тактика при стабильном состоянии обмена веществ
Больной с легкой формой сахарного диабета, хорошо или достаточно компенсируемой диетой, не нуждается в специальной подготовке, поскольку специфических диабетических осложнений не наблюдается. Однако даже у этих больных полезно в течение нескольких дней перед операцией исследовать обмен веществ. Больные сахарным диабетом, обмен веществ у которых хорошо или достаточно компенсируется сульфаниламидами или их комбинацией с бигуанидами, при небольших или средних оперативных вмешательствах не нуждаются в назначении инсулина. При этом имеются следующие преимущества:
— не затрачивается время, необходимое для подбора дозы инсулина;
— меньше опасность гипогликемии, обычно развивающейся во время операции;
— при необходимости применения инсулина в будущем не наблюдается повышенного образования антител, что возможно при прерывистой терапии инсулином.
Если все-таки требуется назначение инсулина, то лучше всего, по-видимому, временно применять монокомпонент инсулина (Teuscher).
Больных диабетом, у которых обмен веществ плохо компенсируется сульфаниламидами (или комбинацией с бигуанидами), следует переводить на инсулин.
Больных диабетом, получающих депо-инсулин, переводят на простой инсулин.
Тактика при лабильном обмене веществ и больших оперативных вмешательствах
Исследование и коррекция обмена веществ по возможности проводятся в терапевтических отделениях. Больного переводят на простой инсулин, вводимый четырехкратно. При длительности действия препарата до 6 ч можно плавно регулировать обмен веществ в течение 24 ч и легко устранять колебания обмена веществ в рамках операционного стресса.
Количество инсулина распределяется в основном следующим образом:
Наивысшая доза — утром; средняя доза — вечером; меньшая доза — в обед; наименьшая доза (большей частью 4— 8 ЕД, в исключительных случаях — 12 ЕД)—ночью между 24 и 1 ч (без дополнительного приема пищи!).
Например:
утром 16 ЕД
в обед 8 ЕД
вечером 12 ЕД
ночью 4 ЕД
Число единиц инсулина определяется по дозировке применявшегося депо-инсулина, содержанию сахара в крови и количеству выводимого с мочой сахара, которое определяется в порциях мочи, собираемой в интервалах между инъекциями инсулина, причем с вечера до утра собирается только одна порция. Дозу инсулина надо подбирать по количеству сахара, теряемого с мочой, так как почечный порог для сахаров может быть различным. Также не подтвердилось положение о том, что ранее применяемая доза депо-инсулина должна составлять 2/3 количества требуемого простого инсулина. Основанием для точного определения дозы инсулина служит только суточный гликемический профиль крови (определение с двухчасовым интервалом). Колебания требуют коррекции.
Тактика при небольших вмешательствах (вскрытие абсцесса и пр.)
Стабильный и хорошо компенсированный обмен веществ
Больной диабетом, компенсируемым диетой, отправляется в операционную натощак и не нуждается при неосложненном течении в каких-то особенных назначениях. Однако наблюдение за общим состоянием на следующий день необходимо.
Больной диабетом, который лечится пероральными противодиабетическими препаратами, утром свои таблетки не принимает, идет в операционную натощак и в обед продолжает свой обычный прием медикаментов.
Больному, получающему инсулин, утром инъекцию не делают.
В обед после операции больному вводят 2/3 его обычно утренней дозы инсулина (Daweke). При дальнейшем воздержании от пищи больному дают слегка подслащенный чай, но инсулин не вводят. Ни в коем случае нельзя при амбулаторных вмешательствах, ничего не зная о состоянии обмена веществ, приглашать больного в операционную натощак после введения утренней дозы инсулина! Требуется тщательно собирать анамнез.
Лабильный обмен веществ
Рекомендуется консультация терапевта, так как именно при лабильном обмене веществ может потребоваться введение небольших доз инсулина. В сомнительных случаях необходимо стационарное обследование.
4. Коррекция обмена веществ в период операции
Больным диабетом, компенсируемым диетой, при необходимости доставки энергии и жидкости в последующие дни назначаются растворы не глюкозы, а только фруктозы, сорбитола или ксилитола.
Больным диабетом, хорошо компенсируемым сульфаниламидами, в день операции в начале наркоза вводят 1,0 г толбутамида в 500 мл инфузионного раствора фруктозы 50 на протяжении 30—60 мин. В течение дня операции назначают по меньшей мере еще 75 г углеводов (Fahndrich с соавт., Schmitt, Daweke). Толбутамид растворяют только в нейтральных растворах (инфузионные растворы фруктозы или глюкозы, электролитный инфузионный раствор 153), так как иначе может выпадать осадок (Fahdrich с соавт.). При более резком послеоперационном повышении уровня сахара в крови назначается вторая инфузия толбутамида в послеобеденные часы. При необходимости в эти часы можно ввести инсулин.
В этой связи следовало бы указать на опасность гипогликемии вследствие изменений фармакокинетики производных сульфонилмочевины, обусловленных медикаментозной интерференцией, а также печеночной и почечной недостаточностью (Berger, Spring, Constam, SteingaB, Werner; табл. 3).
Таблица 3. Влияние других лекарственных веществ на фармакокинетику производных сульфонилмочевины
| Абсорбция | Улучшается посредством бикарбоната натрия |
| Распределение | Вытесняются из белковых связей сульфаниламидами, салицилатами, фенилбугазоном |
| Метаболизм | Расщепление в печени тормозится фенилбутазоном, хлорамфениколом, производными кумарина, сульфафенозолом, этанолом |
| Элиминация | Тормозится пробенезидом, салицилатами, фенилбутазоном |
Больным, получающим инсулин, до обеда в день накануне операции вводится обычная доза инсулина. Вечером и ночью больной получает половину дозы инсулина и немного подслащенного чая. Во время операции вводят половину дозы инсулина, а при более высокой дозировке инсулина — 2/3 дневной дозы (Forsham, Jackson). Инсулин вводят подкожно или внутривенно в составе инфузионных растворов. Потеря инсулина в инфузионной системе, имеющая практическое значение, наблюдается при очень длительной экспозиции, большом отношении поверхности объема инфузионного раствора и небольшой концентрации инсулина. Добавлением протеина плазмы или человеческого альбумина (1 или 2 мг/дл) удается в значительной мере предотвратить адсорбционные потери (Suess, Froesch). В качестве донатора энергии и жидкости, как правило, используется инфузионный раствор фруктозы 50, а при больших количествах инсулина также вводится инфузионный раствор глюкозы 50.