Сахарный диабет: первый тип, декомпенсация, тяжелая форма (стр. 2 из 3)
Глубокая пальпация.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется цилиндрической формы, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа, диаметром 1,5 см. Безболезненная, легко смещаемая, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягко-эластического цилиндра, безболезненная, умеренно подвижная, урчит при надавливании. В восходящих и нисходящих отделах ободочной кишки патологий не выявлено. Поперечноободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего дугообразно изогнутого книзу умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см. Большая кривизна желудка определяется на 2 см выше пупка. Привратник не пальпируется.
Аускультация.
Кишечные шумы умеренно выражены, шум трения брюшины отсутствует.
Органы желчевыделения.
Осмотр.
Выпячивания и деформации в области печени отсутствуют.
Перкуссия.
Верхняя граница печеночной тупости определяется в 5 межреберье по правой среднеключичной линии. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии: 10см, по передней срединной линии: 9см, по краю левой реберной дуги: 7 см.
Пальпация.
Печень не выступает за край реберной дуги. Край острый, поверхность гладкая, консистенция эластичная. Болезненность отсутствует. Желчный пузырь пальпаторно не определяется, пузырные симптомы отрицательные.
Селезенка.
Осмотр.
В левом подреберье выпячивание и деформация не выявляется.
Пальпация.
Пальпаторно селезенка не определяется.
Мочевыводящая система.
Осмотр.
Поясничная область нормальной конфигурации. Гиперемия и припухлости не наблюдаются. В надлобковой области изменения не выражены.
Пальпация. В положении лежа и стоя почки пальпаторно не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется. В мочеточниковых точках болезненность отсутствует.
Перкуссия.
Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный.
Нервная система.
Сознание ясное, эмоционально лабильна, отмечается некоторое двигательное возбуждение. Внимание неустойчиво. Раздражительна. Менингеальные знаки отсутствуют.
Результаты исследований, полученных на момент курации.
Общий анализ крови.
| Гемоглобин | 130 г/л |
| Эритроциты | 3,8*10 12 /л |
| Тромбоциты | 273*10 9 /л |
| Лейкоциты:СегментоядерныеПалочкоядерныеЛимфоцитыЭозинофилыБазофилыМоноциты | 6,0*10 9 /л58%1%35%2%0%4% |
| Цветовой показатель | 1 |
| СОЭ | 10 мм/ч |
Со стороны общего анализа крови отклонений не выявлено.
Общий анализ мочи
| Цвет | Соломенно-желтый | |
| Прозрачность | Прозрачная | |
| Отн.плотность | 1,014 | |
| Эритроциты | Отсутствует | |
| Лейкоциты | 1-2 в поле зрения | |
| Реакция | Кислая | |
| Белок | Отсутствует | |
| Глюкоза | Отсутствует | |
| Цилиндры | Отсутствует | |
| Эпителий | Плоский,немного | |
Со стороны общего анализа мочи патологий не выявлено.
Биохимический анализ крови
| Общий белок | 64 г/л | |
| Холестерин | 4,5 ммоль/л | |
| Β-липопротеины | 5,28 ммоль/л | |
| Глюкоза | 22,0 ммоль/л | |
| АлАт | 100 нмоль/сл | |
| АсАт | 180 нмоль/сл | |
| Креатинин | 0,87 ммоль/л | |
| Амилаза | 54 Ед/л | |
| Гликированный гемоглобин | 14.300 | |
| Билирубин общий | 10,5 ммоль/л | |
| свободный | 9,5 ммоль/л | |
| К | 5,0 ммоль/л | |
| Na | 137 ммоль/л | |
| Ca | 1,05 ммоль/л | |
| Кетоновые тела | 20 мг% | |
Со стороны биохимического анализа крови выявлена гипергликемия, кетонемия, повышенное содержание гликированного гемоглобина.
КОС крови
| pH | 7,3 |
| pO2 | 22 мм рт ст |
| pCO2 | 42,6 мм рт ст |
| BE | -5,5 ммоль/л |
| AB | 20,5 ммоль/л |
| SB | 18,5 ммоль/л |
Выявлена гипоксемия, дефицит буферных оснований, снижение стандартного бикарбоната, что свидетельствует о наличии субкомпенсированного метаболического ацидоза.
Тиреостат
| Т4 свободный | 24,0 ммоль/л |
| ТТГ | 0,23-3,0 мкМЕ/мл |
| Отмечается повышение уровней Т4 и ТТГ. | |
Кровь на HBsAg, анти-HCV: отрицательно
Мазок из зева и носа на дифтерию: отрицательно
Кал на яйца глистов: отрицательный.
Соскоб на энтеробиоз: отрицательный.
УЗИ щитовидной железы: расположена типично.
Правая доля: длина 56 мм толщина 25 мм ширина 23,5 мм объем 15, 7 мл3
Левая доля: длина 56 мм толщина 25 мм ширина 20 мм объем 13, 4 мл3
Толщина перешейка 10 мм
Объем не соответствует возрасту и полу и составляет 29,17 мл3 при норме 15, 6 мл3
Контуры неровные, нечеткие. Эхогенность смешенная, эхоструктура неоднородная за счет чередования участков пониженной и повышенной эхогенности.
Заключение: УЗИ-признаки гиперплазии щитовидной железы, диффузных изменений, усиления кровотока.
УЗИ внутренних органов:
Печень не увеличена, max sag 157 мм. Конутры ровные, структура однородная. Эхоплотность обычная. Внутрипеченочные протоки не расширены, портальная вена диаметром 8,3 мм. Желчный пузырь – пила воду – начал сокращаться.
Поджелудочная железа – головка 16 мм, тело 9мм, хвост 16 мм. Контуры ровные, структура однородная, плотность обычная. Вирсунгов проток, селезеночная вена в норме.
Почки: правая – 112х40 мм толщина паренхимы 13 мм ЧЛС в норме
левая – 112х39 мм толщина паренхимы 13 мм ЧЛС в норме.
Надпочечники: правый – 9х10 мм, левый – 11х10 мм, контуры ровные, эхоструктура, эхоплотность обычные.
Заключение: УЗИ-патологии не выявлено.
ЭКГ: ЧСС 80-92 в минуту
RR 0,65-0,75 сек
PQ 0,14 сек
QRS 0,08 сек
QT 0,32 сек
ритм синусовый правильный, нормальное положение ЭОС.
РЭГ:
Отведение FM левое и правое: пульсовое кровенаполнение сосудов не нарушено, симметричное. Тонус крупных и средних артерий не изменен. Тонус артериол и прекапилляров снижен. Венозный отток в норме.
Отведение OM левое и правое: пульсовое кровенаполнение сосудов не нарушено. Нормотонус крупных и средних артерий, гипотонус артериол и прекапилляров справа. Венозный отток в норме. Физиологическая асимметрия кровенаполнения.
Резюме: гипотонический тип РЭГ.
ЭМГ: полинейропатия двигательных волокон проксимальных отделов бельшеберцовых нервов по типу нейропраксии справа. Нейропраксия сенсорных волокон правого малоберцового нерва.
План обследования.
1. биохимический анализ крови
глюкоза определение адекватности терапии
гликированный гемоглобин и
кетоновые тела компенсации сахарного диабета
С-пептид - является стабильным индикатором секреции инсулина
Холестерин – для контроля за состоянием жирового обмена
Β-липопротеины и своевременной его корректировки
Общий белок – для контроля за состоянием белкового обмена
Белки по фракциям и своевременной его корректировки
2. Общий и биохимический анализ мочи – определение глюкозурии, кетоновых тел в моче (оценка адекватности лечения и компенсации сахарного диабета), микроальбуминурии (раннее выявление диабетической нефропатии).
3. КОС крови в динамике – ввиду наличия у пациентки субкомпенсированного метаболического ацидоза для корректировки терапии
4. Холтеровское мониторирование ЭКГ – ввиду жалоб пациентки на перебои в работе сердца
5. проба КОК – определение функции почек для исключения нефропатии
6. Консультации специалистов:
невролога – по поводу выявленных изменений на РЭГ и ЭМГ
офтальмолога – для осмотра глазного дна.
Обоснование диагноза.
На основании жалоб
1. На момент поступления:
· На многократную рвоту развивающиеся при кетозе дегидратация и ацидоз
· На боли в животе приводят к нарушению метаболизма в ЦНС и других
· На головную боль системах организма, что ведет к развитию болевого
· Резкую слабость синдрома, рвоте и снижению мышечного тонуса
· Зуд слизистых. – обусловлен пропитыванием кожи кетоновыми телами
2. На момент курации:
· На увеличение объема и гипергликемия осмотический диурез
частоты мочеиспускания дегидратация полиурия
· На жажду полидипсия
·
На повышение аппетита – нехватка глюкозы внутри клетки полифагия· На неустойчивость внимания токсическое действие тиреоидных гормонов на
· На лабильность настроения центральную нервную систему
· На усиленное потоотделение – результат нарушение терморегуляции вследствие
повышения обмена веществ
· На учащенное сердцебиение избыток тиреоидных гормонов ведет к увеличению
проникновения Ca2+ в кардиомиоциты, снижению
· На перебои в работе сердца на них α- и увеличению β-адренорецепторов
Данных анамнеза
· Считает себя больной с мая 2005 года – отсюда стаж 2 года
· Наследственность не отягощена – отсюда спорадический сахарный диабет
Данных объективного обследования
· Общее состояние больной средней тяжести
· Экзофтальм – тиреоидные гормоны активируют симпатическую нервную систему, что ведет к усиление тонуса гладких мышечных волокон газодвигательных мышц плюс аутоиммунное поражение тканей орбиты
· На плечах и животе видны липодистрофии – результат неправильного введения инсулина
· Область шеи визуально деформирована
· Отмечается увеличение щитовидной железы II степени, консистенция железы тестоватая, безболезненная, узлов нет - пролиферация и рост фолликулов железы