• наличие функциональных кист в яичниках. [5].
Депо-Провера — гестагенный препарат длительного действия для парентерального применения. Угнетает секрецию гонадотропных гормонов (особенно лютеинизирующего) и подавляет овуляцию. Препарат тормозит также секреторные изменения, необходимые для подготовки эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки, и повышает вязкость слизи шейки матки, препятствует проникновению сперматозоидов.
После внутримышечного введения Депо-Провера абсорбируется медленно, в результате чего создаются низкие, но постоянные концентрации препарата. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 4-20 дней после в/м введения. Остаточные концентрации препарата обнаруживаются в плазме через 7-9 месяцев. Препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и в грудное молоко.
Период полувыведения препарата составляет 6 недель.
Назначают по 150 мг каждые 3 мес. Первую инъекцию рекомендуют делать в первые 5 дней цикла или на шестой неделе после родов (при кормлении грудью).
Возможно появление крапивницы, сыпи тромбоэмболии, нервозность, бессонница, сонливость, слабость, депрессия, головокружение, головная боль тошнота нарушения менструального цикла, чувствительность молочных желез изменения веса. [6].
В настоящее время используется большое количество пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены и прогестины. Для пероральной контрацепции используют два типа средств: 1) комбинацию эстрогенов и прогестинов; 2) постоянную прогестиновую терапию без сопутствующего назначения эстрогенов. [3].
Фармакологические эффекты
Комбинация эстрогенов и прогестинов оказывает свое контрацептивное действие главным образом за счет селективного угнетения функции гипофиза, что проявляется в подавлении овуляции. Кроме того, наблюдаемые изменения в слизи шейки матки и эндометрии матки, а также в подвижности и секреции маточных труб снижают вероятность оплодотворения и имплантации. Постоянное использование комбинированных препаратов подавляет функцию яичников. Яичники становятся меньше, даже если они были увеличены до начала приема препаратов.
У большей части больных при прекращении приема препаратов нормальный менструальный цикл восстанавливается. Примерно у 75 % пациенток овуляция происходит во время первого цикла и у 97 % - после третьего цикла.
После продолжительного приема возможна гипертрофия шейки матки и возникновение полипов.
Средства, в состав которых входят эстрогены и гестагены, в конце цикла вызывают отторжение стромы. Препараты, содержащие 19-норпрогестины способствуют более выраженной атрофии желез эндометрия и делают кровотечения менее обильными. Для большинства женщин, получающих эстрогенсодержащие препараты, характерна стимуляция молочных желез. Назначение эстрогенов и комбинацией эстрогенов и прогестинов способствует подавлению лактации. Прием низких доз не оказывает заметного влияния на кормление грудью. Действие на центральную нервную систему. У животных отмечались разнонаправленные эффекты эстрогенов и прогестерона: эстрогены повышают возбудимость головного мозга, а прогестерон снижает ее. Повышение температуры тела под действием прогестерона и ряда синтетических прогестинов также связывают с его влиянием на ЦНС. Действие на эндокринные функции. Этими препаратами подавляется гипофизарная секреция гонадотропинов. Эстрогены изменяют структуру и функцию надпочечников. Они повышают концентрацию в плазме альфа 2 -глобулина, связывающего гидрокортизон.
Они способствуют увеличению концентрации тироксинсвязывающего глобулина, в результате чего содержание тироксина (Т4) повышается до уровня, наблюдаемого обычно при беременности.
Влияние на сердечнососудистую систему. Эти препараты вызывают небольшое повышение сердечного выброса, увеличение систолического и диастолического давления и частоты сердечных сокращений. Влияние на кожу. Под действием пероральных контрацептивов отмечается усиление пигментации кожи. Некоторые андрогенподобные прогестины могут стимулировать продукцию секрета сальных желез, что сопровождается появлением у больных угрей. Но так как угнетается продукция андрогенов яичниками, у большинства пациентов отмечается уменьшение образования угрей и роста волос на конечностях. [4].
Побочные эффекты
1.Тошнота, болезненность молочных желез, кровотечения и отеки связаны с количеством эстрогена в препарате.
2. Возможны изменения белкового состава крови. Повышение вязкости крови является следствием увеличения уровня фибриногена.
3. Возможна незначительная и быстро исчезающая головная боль. Часто имеет место обострение мигрени и увеличение частоты спазмов мозговых сосудов.
4. Возможны кровотечения. Они возникают почти у 25 % больных.
5.Увеличение массы тела.
6. Возможно усиление пигментации кожи, особенно у смуглых женщин. Вероятность этого явления повышается параллельно с длительностью применения: к концу первого года гиперпигментация отмечается у 5 % женщин, а после 8 лет приема препарата - у 40 %. Она усиливается при дефиците витаминов группы В. Эффект часто обратим при прекращении приема препарата, но может исчезать очень медленно.
7. Появление угревой сыпи.
8. Иногда наблюдается расширение уретры, сходное с изменениями при беременности; более часто возникает бактериурия.
9. У больных, принимающих пероральные контрацептивы, чаще обнаруживаются вагинальные инфекции, которые трудно поддаются терапии.
10. Аменорея. После прекращения приема пероральных контрацептивов у 95 % женщин, имевших нормальный менструальный цикл, он восстанавливается, но у некоторых процесс нормализации длится в течение нескольких месяцев и даже лет.
11. Сосудистые нарушения. Первым из описанных и наиболее изученным серьезным нежелательным эффектом является тромбоэмболия.
11.1 Венозная тромбоэмболия. Возникновение данного осложнения связано с эстрогенами и не зависит от возраста, количества родов в анамнезе, небольшого избытка массы и курения. Пониженный венозный кровоток, пролиферация эндотелия вен и артерий, повышенная в результате изменения агрегации тромбоцитов и фибринолитической системы свертываемость крови увеличивают вероятность тромбозов.
11.2 Инфаркт миокарда. Использование пероральных контрацептивов связано с небольшим повышением риска инфаркта миокарда у женщин с ожирением, диабетом. Риск сильно повышается у курящих женщин. При приеме пероральных контрацептивов у некурящих женщин в возрасте 30-39 лет он составляет 4 случая на 100 000 в год в сравнении со 185 случаями на 100 000 много курящих женщин в возрасте 40-44 лет в год.
12. Расстройства желудочно-кишечного тракта. У женщин, получающих прогестинсодержащие препараты, зарегестрировано большое число случаев холестатической желтухи. Наиболее часто она наблюдается в течение первых трех циклов и особенно характерна для женщин, имеющих в анамнезе холестатическую желтуху в период беременности. Через 1-8 недель после прекращения приема препаратов желтуха и зуд исчезают.
13. Депрессия. Депрессия, требующая прекращения приема гормональных контрацептивов, возникает у 6 % пациенток, принимающих некоторые из этих препаратов. [8].
Противопоказания
1. тромбофлебиты и тромбоэмболические болезни включая и их наличие в анамнезе
2. сердечнососудистые заболевания
3. рак грудной железы и злокачественные опухоли репродуктивных органов
4. холестатическая желтуха во время беременности в анамнезе синдром Дабина Джонсана
5. болезни печени, в том числе аденома печени гепатоцеллюлярный рак цирроз
6. карцинома зндометрия эстрогензависимые опухоли
7. маточные кровотечения невыясненной этиологии
8. беременность в том числе и подозреваемая
9. эпилепсия
10. нарушение функции почек
11. ОК не следует назначать курящим женщинам в возрасте старше 35 лет [8].
Снижение дозы компонентов пероралыных контрацептивов значительно уменьшает вероятность возникновения побочных эффектов, обеспечивая относительно безопасный и удобный метод контрацепции для многих молодых женщин. Снижается риск возникновения кисты яичников, рака яичников и эндометрия и доброкачественных опухолей молочных желез. Реже возникают воспалительные заболевания тазовых органов и внематочная беременность. Понижается риск развития дефицита железа, дуоденальных язв и ревматоидного артрита, а также уменьшается вероятность предменструальных симптомов, дисменореи и эндометриоза. [3].
Гормональные контрацептивы подразделяются:
1. По дозе эстрогена:
- низкодозированные (содержание ЕЕ < 35мкг),
- высокодозированные (содержание ЕЕ > 35мкг).
2. По составу:
2.1 комбинированные ОК:
- монофазные;
- многофазные (двух- и трехфазные);
2.2 чистые прогестагены (мини-пили, депо-препараты, капсулы, вагинальные кольца).
Каждый вид таблеток комбинированных двух и трехфазных ОК отличается от других видов таблеток по цвету. Таблетки ОК принимаются ежедневно перед сном желательно в одни и те же часы интервал между приемами не должен превышать 24 часов.
Монофазные ОК. В этих препаратах доза эстрогена и гестагена постоянная. Наиболее часто используют Ановлар, Марвелон, Дебулен, Овидон, Ригевидон. Монофазные комбинированные ОК принимают в течении 21 дня с 5го дня менструального цикла затем следует перерыв 7 дней.
Двухфазные комбинированные ОК. Первые 1000 таблеток таких ОК содержат только эстроген. Последующие 11 таблеток содержат и эстрогены и гестагены. Наиболее часто используют препараты: Дивина, Антеовин.
Трехфазные комбинированные ОК состоят из таблеток трех видов которые принимаются последовательно в соответствии с фазами менструального цикла. В 1ю фазу цикла в течение 5 дней принимается ежедневно одна таблетка первого вида во 2ю фазу цикла в течение 6 дней принимается ежедневно одна таблетка второго вида в 3ю фазу цикла в течении 10 дней принимается ежедневно одна таблетка третьего вида.