Крупные международные исследования, проведенные за последнее десятилетие, показали, что получены достоверные данные о способности ингибиторов АПФ замедлять прогрессирование застойной сердечной недостаточности, снижать летальность, увеличивать продолжительность жизни больных с хронической сердечной недостаточностью, улучшать качество их жизни. Эти препараты при комбинированном применении с мочегонными средствами уменьшают необходимость в стационарном лечении пациентов, уменьшают симптомы сердечной недостаточности, независимо от ее тяжести, а также увеличивают продолжительность жизни пациентов.
Актуальность их применения в практике лечения ССЗ обусловлена эффектами блокады нейрогуморальных систем, кардио- и нефропротективными свойствами. У пациентов с сердечной недостаточностью ингибиторы АПФ улучшают работу сердца: усиливают ее с одной стороны, и с другой стороны облегчают ее в результате расширения сосудов как приносящих, так и относящих кровь от сердца. Кроме того из организма удаляются избытки жидкости и натрия.
При длительном применении ингибиторы АПФ оказывают благоприятное воздействие не только на функцию сердечно-сосудистой системы, но и на ее измененную болезнью структуру.
В основе основных клинически значимых фармакологических эффектов ингибиторов АПФ лежит их способность подавлять активность фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II (кининазы II, или АПФ), и таким образом влиять на функционирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).
Результатом ингибирования АПФ является подавление эффектов ангиотензина II.
Действие ингибиторов АПФ не ограничивается блокадой превращения мало- или неактивного ангиотензина в активное прессорное вещество ангиотензин. Препараты этой группы способны тормозить секрецию альдостерона и вазопрессина.
Другим эффектом ингибиторов АПФ, также непосредственно связанным с инактивацией АПФ, является предупреждение деградации брадикинина, вызывающего релаксацию гладких мышц сосудов и способствующего высвобождению зависимого от эндотелия релаксирующего фактора.
Кроме того, под влиянием ингибиторов АПФ снижается синтез других сосудосуживающих и антинатрийуретических веществ (норадреналина, аргинина-вазопрессина, эндотелина-1), участвующих в патогенезе кардиальной дисфункции и артериальной гипертонии.
Количество ингибиторов АПФ увеличивается с каждым годом, сегодня их насчитывается около 50. Все ингибиторы АПФ, с учетом их химического строения, можно разделить на 3 группы:
- Содержащие сульфгидрильную группу: каптоприл, алациприл, зофеноприл.
- Содержащие карбоксильную группу: эналаприл, периндоприл, лизиноприл, цилазоприл, рамиприл.
- Фосфорсодержащие: фозиноприл.
Механизмы действия ингибиторов АПФ достаточно многообразны:
- расширение периферических сосудов, снижение пред- и постнагрузки на сердце;
- снижение АД и урежение ЧСС;
- уменьшение дилатации камер сердца, регресс гипертрофии миокарда (замедление процесса ремоделирования сердца);
- увеличение сократительной способности миокарда и сердечного выброса, улучшение диастолического наполнения желудочков;
- диуретическое и нефропротекторное действие, снижение клубочковой гипертензии;
- улучшение функции эндотелия и антиишемический эффект.
По продолжительности действия ингибиторы АПФ делятся на три группы:[3]
- препараты короткого действия, которые необходимо назначать 2-3 раза в сутки (каптоприл);
- препараты со средней продолжительностью действия, которые необходимо принимать не менее 2 раз в сутки (эналаприл);
- препараты длительного действия, которые в большинстве случаев можно принимать 1 раз в сутки (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл и др.).
Среди ингибиторов АПФ длительного действия выделяется трандолаприл, антигипертензивный эффект которого сохраняется в течение 36-48 часов после последнего приема препарата внутрь.
Краткая характеристика ингибиторов АПФ, зарегистрированных в РФ, представлена в табл.1.
| Международное название | Патентованное название | Фирма | Дозировка в таблетке, мг | Суточная доза (мг)/Кратность приема |
| Каптоприл (Captopril) | Capoten Capoten Angiopril Captopril | Бристоль-Майерс Сквибб Акрихин Торрент Фармахим | 12,5; 5; 25; 50; 100 25; 50 25 25 | 37,5 – 100 / 3 |
| Эналаприл (Enalapril) | Renitec Berlipril Envas Olivin Enap Ednit | MSD Берлин-Хеми Кадила Лек КРКА Гедеон Рихтер | 5; 25 5; 10; 15 5; 10; 20 10, 20 2,5; 5; 10; 20 | 5 – 40 / 1 – 2 |
| Рамиприл (Ramipril) | Tritace | Хехст | 1,25; 2,5; 5; 10 | 1,25 – 10 / 1 |
| Беназеприл (Benazepril) | Lotensin | Сиба-Гейги | 5; 10; 20 | 5 – 20 / 1 |
| Лизиноприл (Lisinopril) | SinoprilDiroton | Экдзашибаши Гедеон Рихтер | 5; 10; 20 | 5 – 20 / 1 |
| Периндоприл (Perindopril) | Prestarium | Сервье | 4 | 2 – 4 / 1 |
| Цилазаприл (Cilasapril) | Inhibace | Рош | 0,5; 1; 2,5; 5 | 0,5 – 5 / 1 |
| Трандолаприл (Trandolapril) | Gopten | Кнолль | 0,5; 1; 2 | 0,2 – 2 / 1 |
| Фозиноприл(Fosinopril) | Monopril | Бристоль-Майерс Сквибб | 10; 20 | 10 – 20 / 1 |
Ингибиторы АПФ показаны всем больным с симптомными, малосимптомными и бессимптомными вариантами хронической сердечной недостаточности, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка.
Важно отметить, что назначение ингибиторов АПФ больным с хронической сердечной недостаточностью, развившейся на фоне ИБС, уменьшает частоту развития повторного ИМ на 12-25 % и снижает частоту возникновения смертельного исхода на 23-26 %.
При сборе анамнеза следует уточнить, принимал ли больной в прошлом какие-либо препараты из группы ингибиторов АПФ и не вызывали ли они развития ангионевротического отека (отек Квинке) или появления сухого кашля.
За 24-48 ч до назначения ингибиторов АПФ отменяют диуретики, чтобы по возможности уменьшить риск развития артериальной гипотонии на прием первой дозы препарата. Следует оценить функцию почек и электролитный баланс (по меньшей мере, определить содержание креатинина и калия в крови).
Терапию ингибиторами АПФ начинают с малых доз, которые постепенно, под контролем самочувствия больного, уровня АД и содержания креатинина и калия в сыворотке крови, повышают до поддерживающих. После приема первой дозы ингибитора АПФ больной хронической сердечной недостаточностью должен в течение нескольких часов находиться под медицинским наблюдением, включающим повторное измерение АД. В начале терапии ингибиторами АПФ содержание креатинина и калия в сыворотке крови определяют каждые 3–5 дней, в дальнейшем – с интервалом 3-6 мес.
Требуется внести изменения в терапию, если в начале применения ингибиторов АПФ развивается выраженная гипотония, уровень креатинина в крови возрастает на 40 мкмоль/л и более, а содержание калия в крови превышает 5,5 ммоль/л. При удовлетворительной переносимости малых доз ингибитора АПФ дозу препарата в течение 2-8 нед повышают до поддерживающей. В табл. 2 приводятся начальные и максимальные дозы ингибиторов АПФ при хронической сердечной недостаточности.
Таблица 2 - Рекомендуемые дозы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при хронической сердечной недостаточности
| Препарат | Начальная доза, мг | Максимальная доза, мг |
| Периндоприл | 2 мг 1 раз/сут | 4 мг 1 раз/сут |
| Фозиноприл | 5 мг 1 раз/сут | 10 мг 1 раз/сут |
| Лизиноприл | 2,5–5 мг 1 раз/сут | 10 мг 1 раз/сут |
| Эналаприл | 2,5 мг 2 раз/сут. | 10 мг 2 раз/сут |
| Рамиприл | 2,5 мг 1 раз/сут | 5–10 мг 1 раз/сут |
| Каптоприл | 6,25 мг 3 раза/сут | 25–50 мг 3 раза/сут |
Если при увеличении дозы ингибитора АП возникнет гипотония или сывороточный креатинин повысится более чем на 40 мкмоль/л, возвращаются к исходной дозировке и уменьшают дозу диуретиков. При невозможности достигнуть поддерживающих доз ингибиторов АПФ продолжают терапию с использованием максимально переносимых доз.
Следует помнить, что для достижения полного эффекта ингибиторов АПФ на функциональный статус больного с хронической сердечной недостаточностью может потребоваться титрование от 3 до 12 мес. непрерывной терапии.
В том случае, если из-за плохой переносимости «целевые» дозы ингибиторов АПФ не могут быть достигнуты, нет оснований отказываться от применения ингибиторов АПФ в более низких дозах, поскольку различия в эффективности низких и высоких доз ингибиторов АПФ не очень значительные. Внезапное прекращение терапии ингибиторами АПФ может привести к декомпенсации ХСН, и его не следует допускать, за исключением случаев развития угрожающих жизни осложнений (например, ангионевротического отека).
Отменять ингибиторы АПФ следует постепенно, в течение 1-2 нед (в зависимости от суточной дозы). Быстрая отмена может привести к обострению заболевания и ухудшению функционирования сердечно-сосудистой системы.
Ингибиторы АПФ, как правило, назначают вместе с бета-адреноблокатором.
Не рекомендуется назначать ингибиторы АПФ без диуретиков больным с признаками задержки жидкости (в том числе по данным анамнеза), так как диуретики необходимы для поддержания натриевого баланса и предотвращения развития периферических отеков и застоя в легких.
Ингибиторы АПФ более предпочтительны для длительной терапии ХСН, чем блокаторы рецепторов ангиотензина II или комбинация прямых вазодилаторов (например, гидралазина и изосорбида динитрата).
Несмотря на высокую эффективность ингибиторов АПФ в лечении хронической сердечной недостаточности, следует помнить, что они противопоказаны больным со стенозом почечных артерий (в этом случае ухудшается перфузия и, следовательно, функция почек). Ингибиторы АПФ с осторожностью применяют у больных с выраженной хронической почечной недостаточностью (нарушена почечная экскреция). Их нельзя назначать больным с гиперкалиемией во избежание ее усугубления, а также в период беременности и лактации, так как ингибиторы АПФ проникают через плаценту и обнаруживаются в молоке матери.