Согласно новому стандарту болюсное введение 300 мг амиадорона показано при фибрилляции желудочков или при желудочковой тахикардии без пульса, не прекращающейся после трех разрядов (200, 200 и з60 Дж). Атропин в дозе 3 мг показан при электрической активности без пульса (электромеханической диссоциации), желудочковом ритме менее 60 мин и асистолии. Европейский и Английский советы по интенсивной терапии рекомендуют назначение 1 мг адреналина каждые 3 мин. Не показаны большие дозы адреналина (5 мг) и бретилия.
Европейским советом по интенсивной терапии к универсальному и неизмененному алгоритму реанимационных мероприятий добавлены алгоритмы действия при фибрилляции предсердий. Низкие дозы адреналина рекомендованы в качестве альтернативной терапии при симптоматической брадикардии, резистентной к атропину. Амиадорон – препарат выбора при тахикардии с уширением комплексов, а лидокаин остается альтернативным препаратом. У пациентов с тахикардией (более 250 уд/мин и если пульс не определяется) без уширения комплексов рекомендована дефибрилляция в синхронизированном режиме.
Внутрисердечное введение медикаментов связано с необходимостью остановки массажа и ИВЛ, с возможными осложнениями (повреждение легкого и сердца с возникновением напряженного пневмоторакса и тампонады перикарда излившейся кровью, введение адреналина в стенку желудочка), исключает проведение инфузионной терапии. В связи с этим целесообразно использовать внутривенный путь с использованием периферических вен (пункция или секция), а при невозможности - эндотрахеальное введение препаратов. Эндотрахеально вводят через эндотрахеальную трубку или путем прокола тонкой иглой перстневидно-щитовидной мембраны. В шприц емкостью 10 мл набирают лекарственное средство и разводят изотоническим раствором хлорида натрия, раствор вводят в трахею. Адреналин, атропин, лидокаин используют в дозе, в 1,5-2 раза превышающей таковую при внутривенным введении. Эндотрахеально нельзя вводить растворы натрия гидрокарбоната и хлорида кальция в связи с их повреждающим действием на слизистую оболочку трахеи и бронхов, альвеолы.
В случаях успешности мер 1 и 2 стадий реанимации приступают к осуществлению 3-й стадии.
Стратегической задачей этой стадии является восстановление функций ЦНС, в первую очередь сознания и мышления, а также коррекция нарушений других органов и систем. Эта задача решается проведением интенсивной терапии, характер которой зависит от патологии, приведшей к терминальному состоянию, и степени выраженности постреанимационной болезни.
Для проведения СЛМР в ОАРИТ на рабочем месте реаниматологической бригады, в приемном отделении лечебного учреждения должна быть укладка для проведения реанимации. Опись ее регламентирована методическими указаниями «Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в Вооруженных Силах Российской Федерации» (ГВМУ МО РФ, 2002).
Типичными ошибками и осложнениями, связанными с методикой и тактикой проведения СЛМР, являются:
- повреждение спинного мозга при выполнении тройного приема на фоне травмы шейного отдела позвоночника;
- множественные переломы ребер и грудины у стариков, а также у лиц более молодого возраста при избыточном сжатии грудной клетки во время непрямого массажа сердца, что может привести к развитию пневмоторакса;
- перераздувание желудка и регургитация желудочного содержимого с аспирацией его в дыхательные пути при неправильном положении головы или избыточном объеме вдоха во время ИВЛ методом «изо рта в рот» или аппаратом ИВЛ через маску, или очень быстром вдохе;
- недостаточная вентиляция при отсутствии герметизации дыхательных путей;
- заражение реаниматора (ВИЧ-инфекция, гепатит, герпес и пр.);
- травма верхних дыхательных путей;
- осложнения ИВЛ;
- осложнения, связанные с интубацией трахеи;
- повреждение миокарда с развитием гемоперикарда и тампонады сердца, крупных коронарных артерий иглой при пункции камер сердца;
- повреждение сердца при дефибрилляции при высокой энергии разряда дефибриллятора (более 360 Дж).
3. Алгоритмы СЛР
Алгоритм СЛМР при фибрилляции желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардии без пульса (ЖТ)
1. Оценить проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение.
2. Проводить СЛР до дефибрилляции.
3. ЭКГ: ФЖ или ЖТ:
¯
| Дефибрилляция 200 Дж®300 Дж®360 Дж (моно-) или 60®90® 90-140® 140-190 Дж (би-) при невозможности - прекардиальный удар |
¯
| Оценить сердечный ритм |
________________________¯_____________________________
¯¯¯¯
| Устойчивая (возвратная) ФЖ или ЖТ | Электрическая активность сердца без пульса | Асистолия | Восстановление кровообращения |
¯¯
| Продолжать СЛР Интубировать трахею Обеспечить доступ в вену | Оценить состояние функций организма Контроль проходимости дыхательных путей Обеспечить дыхание Медикаменты для стабилизации АД, ритма и частоты сердца |
¯
| Адреналин в/в по 1 мл каждые 3-5 мин Повторные дефибрилляции 360 Дж (моно-) или 190 Дж (би-) через 30-60 с после введения адреналина |
¯
| Натрия гидрокарбонат 1 ммоль/кг по показаниям |
¯
| При стойкой (возвратной) фибрилляции (ЖТ): · лидокаин 1,5 мг/кг через 3-5 мин до общей дозы 3 мг/кг в/в струйно · новокаинамид в/в 30 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг · магния сульфат 1-2 г в/в в течение 1-2 мин · орнид (бретилий) 5 мг/кг в/в, через 5 мин 10 мг/кг в/в струйно · β-блокаторы – анаприлин (обзидан, пропранолон) 0,5 мг струйно одномоментно · кордарон (амиодарон) по 300 мг в/в струйно, через 10-15 мин – 25-50 мг. После введения каждой дозы препарата - дефибрилляция 360 Дж |
Алгоритм СЛМР при асистолии
1. Продолжать СЛР.
2. Интубировать трахею как можно раньше.
3. Обеспечить доступ в вену.
4. Подтвердить асистолию в двух отведениях ЭКГ:
¯
| Лечить соответственно с возможной причиной: · гипоксия · гиперкалиемия · гипокалиемия · предшествующий ацидоз · передозировка медикаментов · гипотермия |
¯
| Наружная электокардиостимуляции |
¯
| Адреналин по 1 мг в/в струйно через каждые 3-5 мин Натрия гидрокарбонат по показаниям |
¯
| Атропин по 1 мг в/в струйно через 3-5 мин до наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг |
¯
| Решить вопрос о прекращении СЛР |
Алгоритм СЛМР при электрической активности сердца без пульса
1. Продолжать СЛР.
2. Интубировать трахею как можно раньше.
3. Обеспечить доступ в вену.
4. Оценить кровообращение:
¯
| Лечить соответственно с возможной причиной: · гиповолемия - инфузионная терапия · гипоксия - вентиляция легких · тампонада перикарда - пункция перикарда · напряженный пневмоторакс - декомпрессия · массивная ТЭЛА - тромболитики, операция · гирекалиемия - натрия гидрокарбонат, кальция хлорид · метаболический ацидоз - натрия гидрокарбонат · передозировка медикаментов - антидотная терапия · гипотермия - согревание |
¯
| Адреналин по 1 мг в/в струйно каждые 3-5 мин |
¯
| При абсолютной (менее 60 в мин) или относительной брадикардии - атропин по 1 мг в/в струйно каждые 3-5 мин до эффекта или до общей дозы 0,04 мг/кг |
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х