-воздух вдувают в рот больному или в воздуховод, зажимая в это время нос пациента, или с помощью мешка Амбу с тугой маской, через каждые 5 массажных движений с частотой 12 раз в 1 минуту (при одном реанимирующем – по два вдувания подряд через каждые 15 массажных движений)
-по возможности используют 100 % кислород и интубацию трахеи (после интубации трахеи создаётся более высокое внутрилёгочное давление, что улучшает искусственный кровоток, кроме того, в эндотрахеальную трубку можно вводить медикаменты и проводить с её помощью ИВЛ в постреанимационном периоде)
-по сопротивлению в момент вдоха, экскурсиям грудной клетки и звуку выходящего при выдохе воздуха постоянно контролируют проходимость дыхательных путей
-при наличии во рту съёмных зубных пртезов или других инородных предметов их извлекают пальцами
-при регургитации желудочного содержимого используют приём Селлика (прижимают гортань к задней стенке глотки), голову больного на несколько секунд поворачивают на бок, удаляют содержимое из полости рта и глотки с помощью отсоса или тампона
-каждые 5 минут внутривенно вводят по 1 мг адреналина
-постоянно контролируют эффективность реанимационных мероприятий, о которой судят по улучшению цвета кожи и слизистых оболочек, сужению зрачков и появлению их реакции на свет, возобновлению или улучшению спонтанного дыхания, появлению пульса на сонной артерии.
Значительно улучшить результаты закрытого массажа сердца молжно с помощью метода активной компрессии – декомпрессии, для чего требуется специальное приспособление (кардиопамп). Кардиопамп присасывается к грудине в момент первой компрессии грудной клетки. При подъёме ручки кардиопампа осуществляется активная декомпрессия (искусственная диастола). Глубина компрессии составляет 4-5 см, частота 80-100 в 1 минуту, соотношение фаз 1:1. Усилие, необходимое для полноценной компрессии, составляет 40-50 кг, для декомпрессии – 10-15 кг и контролируется по шкале на ручке устройства. Применение метода компрессии – декомпрессии существенно увеличивает объём как искусственного кровотока, так и вентиляции лёгких, улучшает непосредственные и отдалённые результаты, но требует больших усилий.
Существует также метод вставленной абдоминальной компрессии, когда после сжатия грудной клетки производится сжатие живота, что также улучшает искусственный кровоток.
Следует упомянуть, что описаны случае успешной реанимации при массаже сердца со спины (во время операции пациенты лежали на животе).
Дефибрилляция электрическим разрядом или ударом кулака по грудине поводится при наличии подтверждённой по ЭКГ фибрилляции (или когда можно её предположить по клиническим признакам). При асистолии дефибрилляция бесполезна.
Основные ошибки при проведении СЛР.
-задержка с началом СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические и лечебные процедуры
-отсутствие единого руководителя
- отсутствие постоянного контроля за эффективностью закрытого массажа сердца и ИВЛ
- ослабление контроля за больным после успешной реанимации
- нахождение пациента на мягком, пружинящем основании
- неправильно расположены руки реанимирующего (низко или высоко)
- реанимирующий опирается на пальцы, сгибает руки в локтевых суставах или отрывает их от грудины
- допускаются перерывы в проведении массажа более чем на 30 секунд
- не обеспечена проходимость дыхательных путей
- не обеспечена герметичность при вдувании воздуха (не зажат нос, плохо прилегает маска
- недооценка (позднее начало, неудовлетворительное качество ) или переоценка значения ИВЛ (начало СЛР с интубации трахеи, санации трахеобронхиального дерева)
- вдувание воздуха в момент компрессии грудной клетки.
6.После 60-х годов 20 века, когда закрытый массаж сердца стал доступен широким массам людей, применение и изучение прямого массажа сердца резко сократилось. Тем не менее, делаются попытки сравнить его эффективность как в эксперименте у животных, так и у человека, но однозначных выводов пока не сделано.
Показания к прямому массажу сердца:
-остановка сердца во время внутригрудных операций
-наличие перикардиальной тампонады сердца
-массивная ТЭЛА
-напряжённый пневмоторакс
-множественные переломы рёбер, грудины и позвоночника.
Полагают, что отсутствие признаков эффективности закрытого метода сердечно – лёгочной реанимации в течение 5 минут является показанием к прямому массажу, однако нет статистически достоверных подтверждений того, что прямой массаж сердца, применённый при неэффективности непрямого, восстанавливает или продлевает жизнь реанимируемых больных.
7.Внутрисердечный способ введения адреналина в настоящее время не применяется из-за высокой частоты осложнений (ранения миокарда и плевры, лёгких).
Лучший способ введения медикаментов при сердечно – лёгочной реанимации – внутривенный, причём предпочтительнее вводить
препараты в центральные вены, однако, для их пункции и катетеризации часто приходится прерывать комплекс СЛР.
Адреналин, атропин и лидокаин могут вводиться через эндотрахеальную трубку или после кониотомии, поскольку всасывание препарата из лёгких (при наличии собственного или искусственного кровотока) происходит почти столь же быстро, как при его введении в периферическую вену. В любом случае вводимый препарат должен быть разведён в 10-20 мл физиологического раствора (при введении в лёгкие возможно разведение в дистиллированной воде, хотя это вопрос дискутабельный).
Адреналин применяется при СЛР с 1906 года (в эксперименте).Его применение необходимо для увеличения коронарного и мозгового кровотока. На протяжении нескольких десятилетий адреналин при СЛР применялся в дозе 1 мг, однако в конце 80-х годов появились исследования, доказывавшие, что эффективность адреналина возрастает при увеличении дозы до 10-15 мг. Дальнейшие исследования показали, что особых преимуществ увеличение дозы не даёт. Восстановление работы сердца и самостоятельного кровообращения при высоких дозах наблюдается чаще, но выживаемость и выписка больных одинакова, независимо от применяемых доз адреналина. Правда, и вреда от больших доз адреналина выявлено не было.
-после восстановления вентиляции и кровотока, но соответственно данным КОС
-после 15-20 мин затянувшейся СЛР
-если остановка сердца произошла на фоне тяжёлого метаболического ацидоза и гиперкалиемии.
Гидрокарбонат натрия вводится в дозе 0,5 – 1,0 ммоль / кг массы тела или 2 мл 4% раствора / кг.
Опасности применения:
-рост внутриклеточного ацидоза из-за образования СО2
-смещение кривой диссоциации HbО2
-инактивация катехоламинов
-снижение эффективности дефибрилляции.
Препараты кальция при СЛР не применяются (кроме случаев гипокальциемии, гиперкалиемии, при передозировки антагонистов кальция) из-за:
-усиления реперфузионных поражений (вазоспазм и др.)
-нарушения продукции энергии
-стимуляции образования эйкосаноидов.
Атропин, будучи холиномиметиком, снижает тормозящее влияние ацетилхолина на синусовый и атриовентрикулярный узлы, а также способствует высвобождению катехоламинов из мозгового слоя надпочечников. Поэтому его применение показано при брадисистолии и асистолии в первичной дозе 1 mg. Нужно помнить, что дозы менее 0,5 mg могут вызвать парадоксальный парасимпатикомиметический эффект в виде усиления или возникновения брадикардии. Повторное введение атропина допустимо через 3-5 минут до суммарной дозы 2 mg,так как тахикардия будет плохо влиять на ишемизированный миокард после восстановления сердечных сокращений.
Лидокаин считается одним из лучших средств при фибрилляции сердца и выраженной тахикардии. Если после электрической дефибрилляции или применения адреналина возникает или продолжается фибрилляция или выраженная тахикардия, лидокаин вводится в первичной ударной дозе 1,5 мг/кг, затем 2-4 мг/мин.
8. Так называемая глобальная ишемия, возникающая при остановке кровообращения, в первую очередь поражает головной мозг. Механизм повреждения мозга при клинической смерти и СЛР:
-глобальная ишемия
-реперфузионные поражения
-экстравазаты из-за коагулопатии
-нарушение капиллярного кровотока (отёк мозга)
-избыток нейромедиаторов возбуждения.
Главные принципы профилактики поражения мозга:
-раннее начало СЛР в полном объёме
-искусственная гипотермия (самое доступное – холод и снег к голове)
-умеренная артериальная гипертензия (+10-15 % к уровню АД)
-продлённая ИВЛ с умеренной миоплегией (минимальные дозы миорелаксантов и достаточные дозы транквилизаторов)
-улучшение реологических свойств крови
-детоксикационная терапия (плазмоферез)
-коррекция метаболизма (поддержание должного кислотно- основног состояния)
-медикаментозные средства (нимотоп, актовегин, каталаза, оксибутират натрия).
Вопрос о полезности или вредности глюкозы и барбитуратов для профилактики неврологических расстройств окончательно не решён.
9.СЛР можно прекратить, если:
-по ходу проведения выяснилось, что она не показана
-наблюдается стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию или многократные эпизоды асистолии
-при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 минут.
Литература:
1.В.В.Руксин Неотложная кардиология, С-Пб, 1998.
2.А.И.Зильбер Этюды критической медицины, т.1, Петрозаводск, 1997
3. П.Сафар, Дж.Бичер Сердечно – лёгочная и церебральная реанимация, М., 1997.