Другая гипотеза основана на представлениях о «непрекращающейся овуляции» (раннее менархе, поздняя менопауза, малое число беременностей, укорочение лактации). Постоянные овуляции приводят к повреждению эпителия коркового слоя яичника, что в свою очередь увеличивает вероятность возникновения аберрантных повреждений ДНК с одновременной инактивацией опухольсупрессирующих генов.
Согласно генетической гипотезе к категории лиц высокого риска относятся члены семей с аутосомально-доминантным раком молочной железы и яичников.
По данным мировой литературы, наследственные формы рака яичников обнаруживают только у 5-10% больных [6, с. 281].
Успехи генной инженерии позволили выявить ряд онкогенов, экспрессия которых ассоциирована с семейными формами рака яичников.
Существует зависимость между частотой опухолей различных морфологических типов и возрастом пациенток. Пик заболеваемости раком яичников отмечается между 60 и 70 годами. В последнее время этот пик сдвинулся на 10 лет назад.
Рак яичников бывает первичным, вторичным и метастатическим.
Первичным раком называют злокачественные опухоли, первично поражающие яичник.
Вторичный рак яичников (цистаденокарцинома) встречается наиболее часто и составляет 80-88% злокачественных опухолей этого органа. Рак возникает на фоне доброкачественных или пограничных опухолей.
Метастатический рак яичников (опухоль Крукенберга) представляет собой метастаз из первичного очага, который чаще всего располагается в желудочно-кишечном тракте, желудке, молочной железе, щитовидной железе, матке. Метастазы из злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта распространяются гематогенным, ретроградно лимфогенным и имплантационным путями. Метастазы обычно двусторонние. В 60-70% наблюдений возникает асцит. Опухоль растет очень быстро [7, с. 182].
Классификация рака яичников
1. Стадия I - опухоль ограничена одним яичником.
2. Стадия II - опухоль поражает один или оба яичника с распространением на область таза.
3. Стадия III - распространение на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределы таза и/или метастазы в забрюшинных лимфатических узлах.
4. Стадия IV - распространение на один или оба яичника с отдаленными метастазами.
Многообразие морфологических форм - одна из причин неоднородности клинического течения рака яичников.
Локализованные формы рака яичников, как правило, остаются бессимптомными, у молодых пациенток иногда возникает болевой синдром вплоть до выраженной симптоматики «острого живота» (22%) в связи с возможностью перекрута ножки или перфорацией капсулы опухоли [6, с. 281].
У остальных пациенток симптоматика появляется в связи с распространенностью опухолевого процесса: интоксикация, похудание, общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, снижение и извращение аппетита, повышение температуры, нарушение функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, чувство распирания в подложечной области, тяжесть внизу живота, запор, чередующийся с поносами, дизурические явления). Живот увеличивается из-за асцита. Может быть выпот в одной или обеих плевральных полостях. Появляются признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, отеки на нижних конечностях.
Диагностика злокачественной опухоли может быть затруднительной из-за отсутствия характерных симптомов на ранних стадиях заболевания. Злокачественные новообразования не имеют явных клинических признаков, отличающих их от доброкачественных опухолей. В связи с этим в особом внимании нуждаются пациентки группы высокого риска по развитию опухолей яичника. Это женщины с нарушением функции яичников, длительно наблюдающиеся по поводу тубоовариальных воспалительных образований, рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе, ранее оперированные по поводу доброкачественных опухолей яичников, пациентки с нарушением фертильной функции.
При раке яичников, как правило, выражен асцит. Ректовагинальное исследование необходимо для определения инвазии ракового процесса в параректальную и параметральную клетчатку.
Современная диагностика злокачественных опухолей яичников включает в себя трансвагинальную эхографию с применением акустических излучателей, обладающих высокой разрешающей способностью, и цветовое допплеровское картирование, которое позволяет визуализировать кровоток органа. Измерение кровотока в систолу и диастолу позволяет судить о резистентности кровотока путем вычисления показателей периферического сосудистого сопротивления.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют определить распростаненность опухолевого процесса. Лапароскопия дает возможность произвести биопсию с морфологическим исследованием гистиотипа материала и цитологическое исследование перитонеальной жидкости.
Содержание опухолево-ассоциированных антигенов в сыворотке крови больных коррелирует с течением заболевания. Наибольшее значение имеют маркеры СА-125, СА-19-9, СА-72-4. СА-125, которые обнаруживаются у 78-100% больных раком яичников. Уровень СА-125 превышает норму (35 МЕ/мл). При начальных формах опухолевого процесса специфичность СА-125 невысока, поэтому опухолевый маркер нельзя использовать в качестве скрининг-теста. Большую ценность СА-125 представляет в качестве контроля эффективности лечения распространенных форм заболевания и последующем мониторинге. У 80-85% пациенток диагноз можно установить при помощи перечисленных методов, хотя в ряде случаев окончательный диагноз устанавливается во время лапаротомии.
Алгоритм обследования пациенток с подозрением на рак яичника:
двуручное влагалищное и ректовагинальное исследование;
УЗИ органов малого таза с ЦДК;
УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, молочной железы;
компьютерная томография;
МРТ;
маммография;
рентгеноскопия, гастроскопия, ирригоскопия;
рентгеноскопия органов грудной клетки;
хромоцистоскопия.
Целесообразно произвести рентгеноскопию органов грудной клетки для исключения метастазов.
Стадию злокачественного процесса, кроме перечисленных методов, позволяет уточнить хромоцистоскопия (особенно при больших неподвижных опухолях яичника). Больных с диагностированной или подозреваемой опухолью яичника (независимо от стадии) необходимо оперировать.
При выборе тактики лечения больных раком яичников следует учитывать стадию процесса, морфологическую структуру опухоли, степень дифференцировки, потенциальную чувствительность данного гистиотипа опухоли к химиотерапии и лучевому лечению, отягощающие факторы, возраст больной, иммунный статус, хронические заболевания как противопоказания к проведению того или иного метода лечения [6, с. 283].
Лечение рака яичников всегда комплексное. Ведущим, хотя и не самостоятельным, методом остается хирургический.
4. ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ. ОСЛОЖНЕНИЯ. МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ И УДАЛЕНИЯ ВНУТРИМАТОЧНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ, ОПТИМАЛЬНОЕ ВРЕМЯ ПО ОТНОШЕНИЮ К ФАЗЕ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА
К недостаткам метода относятся осложнения, возникающие при введении внутриматочной спирали (перфорация матки), увеличение риска возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза, нарушения менструального цикла (мажущие кровянистые выделения до и после менструации, увеличение менструальной кровопотери, боли во время менструации), возможность экспульсии ВМС, недостаточное предохранение от внематочной беременности [2, с. 515].
Абсолютными противопоказаниями к применению внутриматочной контрацепции являются: установленная или предполагаемая беременность; нарушения менструального цикла неясной этиологии; рак шейки матки; рак эндометрия; воспалительные заболевания органов малого таза в настоящее время или в течение последних трех месяцев; злокачественная форма трофобластической болезни; туберкулез половых органов; аномалии развития матки. К относительным противопоказаниям относятся: наличие обильных, длительных и болезненных менструаций; повышенный риск возникновения инфекций, передаваемых половым путем; эндометриоз, отсутствие родов в анамнезе.
К относительных противопоказаниях вопрос о применении внутриматочной контрацепции решается индивидуально. При наличии у пациентки анемии, миомы матки, эндометриоза, гормоносодержащие ВМС могут быть методом выбора.
Веред введением внутриматочного контрацептивна необходимо провести обследование пациентки и убедиться в отсутствии противопоказаний для применения внутриматочной контрацепции.
ВМС можно вводить в любой день менструального цикла, однако многие врачи предпочитают первые дни менструального цикла.
Существуют методики введения ВМС сразу после окончания III периода родов, после окончания послеродового периода, после аборта и введение с целью неотложной контрацепции.
Введение ВМС выполняется в асептических условиях после зондирования матки. ВМС вводится в полость матки с помощью аппликатора, который затем извлекается.
Удаление ВМС производится по истечении срока их эффективного использования, в случаях развития острых или при обострении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, нарушениях менструального цикла, по истечении г8ода после менопаузы.
5. ТЕСТЫ
5. Какие признаки беременности относятся к достоверным?
1. Синюшность слизистой входа во влагалище, влагалища и щейки матки.
2. Отложение подкожного жира и увеличение живота.
3. Положительные иммунологические реакции на беременность.
4. Прослушивание серцебиения плода, движения плода, пальпация частей плода.