6. Чем обусловлено кровотечение у беременных с предлежанием плаценты в конце беременности?
1. Увеличением объема живота.
2. Усилением двигательной активности плода.
3. Увеличением размеров плаценты.
4. Дистракцией нижнего сегмента матки.
7. Диагностика угрожающих преждевременных родов включает:
1. Оценку функционального состояния плода.
2. Оценку состояния шейки матки (сглаживание, размягчение).
3. Оценку зрелости плода по УЗИ.
4. Определение количества и качества околоплодных вод по УЗИ.
8. Что является показанием для подавления лактации при мастите?
1.Мастит обеих молочных желез.
2. Возникновение мастита в оперированной молочной железе.
3. Стойкая лихорадка.
4. Рецидив заболевания после проведенной антибактериальной терапии.
9. Диагностика отечной формы гемолитической плода по данным УЗИ возможна:
1. В I триместре беременности.
2. При сроке 24-26 недель.
3. При сроке более 33 недель.
10. Методы диагностики субсерозной миомы матки:
1. УЗИ.
2. Зондирование полости матки.
3. Лапароскопия.
4. Гистероскопия.
11. При ювенильных маточных кровотечениях какой гемостаз является оптимальным?
1. Гормональный.
2. Хирургический: диагностическое выскабливание полости матки.
12. Какой объем операции выполняется при разрыве гнойной опухоли:
1. Удаление опухоли.
2.Аднексэктомия.
3. Дренирование брюшной полости.
4. Экстирпация матки с придатками.
13. Профилактика развития рака эндометрия состоит:
1. В устранении нарушений овуляции.
2. Своевременном лечении диабета, ожирения и гипертонической болезни.
3. Использование оральных контрацептивов.
4. Правильные ответы 1 и 2.
5. Все ответы правильные.
6. ЗАДАЧА
Беременная 28 лет. При первой беременности 2 года назад корпоральное кесарево сечение по поводу предлежания плаценты. Срок беременности 38 недель. Головное предлежание, серцебиение ясное, 132 уд. в мин. Родовой деятельности нет. Рубец брюшной стенки матки широкий, спаян с подлежащими тканями. При пальпации матки в этой области определяется резкое истончение и болезненность.
Вопросы:
1. Сформулируйте правильный клинический диагноз.
2. Укажите признаки неполноценного рубца на матке.
3. План родоразрешения.
4. Прогноз для матери и плода при ведении родов через естественные родовые пути.
Решение:
1. Диагноз основной: Беременность 38 недель, головное предлежание, продольное положение, передний вид, I позиция.
Осложнения: неполноценный рубец на матке.
2. Признаки неполноценного рубца на матке:
1. Во время УЗИ определяется истончение нижнего маточного сегмента в области рубца (меньше 3 мм), плотные включения в значительном количестве в области рубца, что указывает на соединительно-тканный компонент в области рубца.
2. При пальпации (ощупывании) акушером-гинекологом области рубца на матке после смещения в сторону рубца на коже, матка обычно сокращается равномерно при полноценном рубце и неравномерно - при неполноценном, образуя углубления в передней стенке матки. Определяется также местная (локальная) болезненность в области рубца на матке.
3. Могут возникать боли в области послеоперационного рубца.
Если женщина с рубцом на матке жалуется на боли, необходимо разобраться, в чем их причина. Чаще всего они связаны с угрозой выкидыша, спайками в малом тазу или растяжением рубца на матке. Боли, связанные со спайками в малом тазу, проходят с изменением положения тела. Они не связаны с тонусом матки и не проходят при приеме спазмолитиков. Боли, связанные с угрозой выкидыша, возникают при напряжении матки, что чувствует и сама беременная. В расслабленном состоянии эти боли проходят. На неполноценность рубца указывают локальные боли в области рубца, не связанные с тонусом матки и не проходящие при приеме спазмолитических препаратов.
4. При неполноценности рубца на рентгеновских снимках, полученных после введения в полость матки контрастного вещества, определяются ниши, изменение контуров матки.
5. Розовый цвет рубца при гистероскопии говорит о его полноценности и состоятельности, так как указывает на мышечную ткань, а большое количество включений белого цвета, деформации в области рубца заставляют думать о его неполноценности.
3. План ведения родов.
Роды вести путем операции кесарева сечения в экстренном порядке по сумме относительных показаний:
1. Неполное предлежание плаценты.
2. Рубец на матке.
3. Аномалии родовой деятельности.
Противопоказаний не выявлено.
4. Ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца допустимо при соблюдении ряда условий, которые являются критериями отбора для ведения таких родов, а именно:
- одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте;
- отсутствие акушерских, послуживших показаниями к первой операции;
- неосложненное течение послеоперационного периода;
- предположение о полноценности нижнего маточного сегмента (по результатам клинических и инструментальных исследований);
- локализация плаценты вне рубца на матке;
- правильное головное предлежание плода;
- соответствие размеров таза матери и головки плода;
- тщательное клиническое и обязательное мониторное наблюдение в родах;
- наличие условий для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения, квалифицированного медицинского персонала и соответствующей оснащенности;
- возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 мин. после принятия решения об операции;
- ведение родов при развернутой операционной.
Все эти условия должны соблюдаться вместе. Если хотя бы одно из условий не соблюдается, то вести роды через естественные родовые пути нельзя.
В процессе течения родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке, как правило, ее сократительная активность носит характер нормальных схваток. Роды протекают по стандартному биомеханизму, характерному для перво- или повторнородящих. Средняя продолжительность родов также практически не увеличена. Средняя кровопотеря может незначительно превышать таковую при родах через естественные родовые пути.
При ведении родов через естественные родовые пути врачи должны быть чрезвычайно осторожны: следует ограничить применение родостимулирующих средств, использование наркотических анальгетиков, а также эпидуральной анестезии (т.к. первые резко увеличивают вероятность возникновения разрыва матки, а вторые могут привести к стертости клинической картины в случае развития данного осложнения).
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Акушерство: Учебник/Г. М. Савельева, В. И. Кулаков, А. Н. Стрижаков; Под ред. Г. М. Савельевой. – М.: Медицина, 2000.- 816с.
2. Айламазин, Э. К., Акушерство: Учебник для медицинских вузов.- 4-е изд. перераб. и доп./Э. К. Айламазин.- Спб: СпецЛит, 2003.- 528с.
3. Бродяжина, В. И., Семченко, И. Б., Акушерство/В. И. Бродяжина,
И. Б. Семченко.- Ростов – на – Дону: Феникс, 2009.- 477с.
4. Гуськова, Н. А., Акушерство. Справочник/Н. А. Гуськова.- Спб: Питер, 2006.- 304с.
5. Крылова, Е. П. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии/Е. П. Крылова.- Ростов – на – Дону: Феникс, 1999.- 384с.
6. Лысак, Л. А., Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. 2-е изд. перераб. и доп. – Ростов – на – Дону: Феникс, 2004.- 354с.
7. Славянова, И. К., Акушерство и гинекология/И. К. Славянова.- Ростов – на – Дону: Феникс, 2009.- 574с.
8. Чернуха, Е. А., Родовой блок: Руководство для врачей/Е. А. Чернуха.- М.: Триада –X, 2009.- 712с.