Также развилось осложнение в виде астматический статус – это синдром дыхательной недостаточности, развившийся у больных с бронхиальной астмой вследствие обструкции дыхательных путей, резистентной к терапии эфуфилином и симпотомиметикам, включая селективные бета – 2 – агонисты (беротек, сальбутамол).
Частыми причинами возникновения астматического статуса является избыточное потребление снотворных, успокаивающих средств, прием препаратов, вызывающих аллергическую реакцию со стороны бронхов.
Все это необходимо учитывать медицинской сестре при уходе за пациентами с бронхиальной астмой.
При астматическом статусе в ответ на введение спазмолитического средства или ингаляцию симпатомиметика вместо улучшения удушье нарастает, появляются боли в сердце, серцебиение, повышается АД.
Это обусловлено кардиотоксическим действием препаратов и соответствует I стадии астматического статуса.
І – стадия компенсации или отсутствия вентиляционных расстройств, которая характеризуется умеренной артериальной гипоксемией (РаО2 на уровне 60-70 мм рт. ст.) нормо- или гипокапнией (РаСО2 нормально, 35-45 мм рт. ст., или снижено в результате гипервентиляции – менее 35 мм рт. ст.).
Пациенты находятся в сознании и психически адекватны.
Эта стадия клинически проявляется многократными приступами удушья на протяжении суток и более, между которыми сохраняется бронхоспазм. Одышка умеренная, могут отмечаться акроцианоз, иногда потливость.
Наблюдаются вынужденное положение тела с фиксацией плечевого пояса и участием в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц, множественные дистанционные сухие свистящие хрипы. OФB1 снижается до 30% должной величины.
Аускультативно в легких определяются жесткое дыхание с удлиненным выдохом и сухие рассеянные хрипы, характерно резкое уменьшение количества отделяемой мокроты. Обычно наблюдается умеренная тахикардия, АД не изменено или несколько повышено.
Отмечаются резистентность к бронхолитической терапии, особенно к ингаляционным β-агонистам короткого действия, а также синдром рикошета (нарастание или увеличение бронхообструкции при увеличении дозы β2-агонистов).
Повышение сопротивления дыханию при АС сопровождается резким увеличением работы дыхательной мускулатуры. Мышцы, обеспечивающие вдох и создающие значительное отрицательное внутриплевральное давление, находятся в постоянном напряжении, так как уровень дыхания смещается в инспираторном направлении. Это особенно заметно по напряжению грудино-ключично-сосцевидных мышц. Отмечаются также раздувание крыльев носа, напряжение мышц шеи и головы.
Таблица 1
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснования |
| Вызвать врача | Для оказания квалифицированной медицинской помощи |
| Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха | Психоэмоциональная разгрузка, уменьшить гипоксию. |
| Усадить с упором на руки | Уменьшить гипоксию |
| Контроль АД, ЧДД, пульса | Контроль состояния |
| Дать 30-40% - ный увлажненный кислород | Уменьшить гипоксию |
| Дать беротек (сальбутамол, беродуал, вентолин), 1-2 вдоха дозированного аэрозоля | Для снятия спазма бронхов |
| Дать горячее питье, сделать ручные или ножные и ручные ванны | Уменьшить бронхоспазм |
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
- систему для внутривенного вливания шприцы для в/в, в/м и п/к ведения препаратов, жгут, мешок Амбу;
- беротек, сальбутамол, вентолин, алупент в дозированном аэрозоле, преднизалон, адреналин (амп.), физиологический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно, эуфиллин 2,4% - ный раствор 10 мл (амп.), коргликон 0,06% - ный раствор 1 мл (амп.), кислород.
Во всех случаях при отсутствии эффекта от проводимой бронходилатирующий терапии приступа бронхиальной астмы, ухудшении состояния больного, медицинская сестра должны вызвать врача. До прихода врача следует запретить больному пользоваться карманным ингалятором, предложить ему горячее щелочное питье, придать удобное положение на руки с упором на руки, дать увлажненный кислород. Больной в это время находится в возбужденном состоянии, поэтому его нужно успокоить, внушить ему уверенность в благоприятный исход приступа. При отсутствии эффекта необходимо обеспечить перевод больного для лечения в палату интенсивной терапии (реанимации). В отделении больному проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), лаваж бронхиального дерева с активной многочасовой санацией бронхов через интубационную трубку или трахеостому. При проведении ИВЛ медицинская сестра отсасывает мокроту из дыхательных путей электроотсосом через каждые 30-40 мин и орошает их при этом щелочным раствором. Отсасывает мокрота в течение 15 с, повторная аспирация допускается через 3-5 мин.
3. Лечение АС проводится в реанимационном отделении. Интенсивную терапию следует начинать в максимально ранние сроки.
Она включает кислородную, инфузионную и медикаментозную терапию [1, с. 103].
Борьба с гипоксемией – кислородотерапия: непрерывная подача кислородно-воздушной смеси с низкой скоростью (2-6 л/мин) через носовые канюли или маску Вентури для поддержания РаО2 выше 60 мм рт. ст.
Это – заместительное лечение острой дыхательной недостаточности, которое не устраняет причин нарушений легочного газообмена, но способствует предупреждению неблагоприятных влияний гипоксемии на процессы тканевого метаболизма. Ингалируется кислородно-воздушная смесь с относительно небольшим содержанием О2 (35-40%). Использовать более высокие концентрации кислорода нежелательно, так как при этом создается опасность развития в легких абсорбционных ателектазов, чрезмерно высушиваются слизистые покровы дыхательных путей, а также задерживается выведение углекислого газа и возрастает РаСО2.
Весьма эффективны ингаляции гелиокислородной смеси (75% гелия + 25% кислорода) длительностью 40-60 мин 2-3 раза в сутки.
Смесь гелия и кислорода за счет более низкой по сравнению с воздухом плотности легче проникает в плоховентилируемые участки легких, что значительно снижает гипоксемию [3, с. 65].
Инфузионная терапия восполняет дефицит жидкости и устраняет гемоконцентрацию, способствует разжижению бронхиального содержимого, облегчает откашливание мокроты и уменьшает обструкцию бронхов. Во время приступа БА в среднем теряется около 5% общего объема жидкости. целесообразно введение декстранов, реополиглюкина. Инфузию жидкости продолжают в течение 6-12 часов, затем по возможности переходят на прием жидкости внутрь. Во избежание перегрузки необходимо следить за количеством введенной жидкости и ее потерями. Особенно осторожно следует проводить инфузионную терапию при сердечно-сосудистых заболеваниях.
У больных с острой дыхательной недостаточностью ограничивают использование растворов, включающих соли натрия.
Таблица 3
Лист оценки назначенных лекарственных средств
| Препарат | Беротек |
| Группа препарата | Бета2-адреномиметик селективный |
| Форма выпуска | Аэрозоль для ингаляций дозированный, капсулы с порошком для ингаляций, раствор для ингаляций |
| Ожидаемый эффект | Селективный стимулятор бета2-адренорецепторов, активирует аденилатциклазу с последующим увеличением образования цАМФ, который стимулирует работу Ca2+-насоса, перераспределяющего ионы Ca2+ в миоцитах, в результате чего снижается концентрация последнего в миофибриллах. Обладает достаточно выраженным быстро наступающим бронхолитическим эффектом средней продолжительности действия. |
| Побочные действия, признаки передозировки | Со стороны нервной системы: мелкий тремор, головокружение, головная боль, нервозность, тревожность. Со стороны ССС: тахикардия, сердцебиение, стенокардия, редко (при использовании высоких доз) - снижение АД, в особенности диастолического. Со стороны дыхательной системы: кашель, редко - парадоксальный бронхоспазм, сухость или раздражение в полости рта или горле. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота. Прочие: изменение вкусовых ощущений, двигательное беспокойство, инсомнические расстройства, слабость, спазмы или подергивание мышц, гипокалиемия, гипергликемия, редко - аллергические реакции.Передозировка. Симптомы: тахикардия, сердцебиение, снижение или повышение АД, увеличение пульсового давления, ангинальная боль, аритмии, «приливы» крови к лицу, тремор. |
Таблица 3
Лист оценки назначенных лекарственных средств - 2
| Препарат | Атровент |
| Группа препарата | М-холиноблокатор |
| Форма выпуска | Аэрозоль для ингаляций дозированный, капсулы с порошком для ингаляций, раствор для ингаляций |
| Ожидаемый эффект | Бронходилатирующее средство, блокирует м-холинорецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева (преимущественно на уровне крупных и средних бронхов) и подавляет рефлекторную бронхоконстрикцию, уменьшает секрецию желез слизистой оболочки полости носа и бронхиальных желез. Имея структурное сходство с молекулой ацетилхолина, является его конкурентным антагонистом. Эффективно предупреждает сужение бронхов, возникающее в результате вдыхания сигаретного дыма, холодного воздуха, действия различных бронхоспазмирующих агентов, а также устраняет спазм бронхов, связанный с влиянием n.vagus. При ингаляционном применении практически не оказывает резорбтивного действия - для развития тахикардии необходимо вдыхание около 500 доз, при этом лишь 10% достигает мелких бронхов и альвеол, а остальное оседает в глотке или полости рта и проглатывается.Бронходилатирующий эффект развивается через 5-15 мин, достигает максимума через 1-2 ч и продолжается до 6 ч (иногда - до 8 ч). |
| Побочные действия, признаки передозировки | Сухость во рту, головная боль, тошнота, повышение вязкости мокроты. Редко - тахикардия, сердцебиение, парез аккомодации, ослабление моторики ЖКТ, запоры, задержка мочи, кашель, парадоксальное развитие бронхоспазма. При попадании в глаза - мидриаз, парез аккомодации, повышение внутриглазного давления (у пациентов с закрытоугольной глаукомой), боль в глазу. Аллергические реакции - кожная сыпь (включая крапивницу и мультиформную эритему), отек языка, губ и лица, ларингоспазм и др. проявления анафилаксии. При применении интраназального аэрозоля - сухость и раздражение слизистой оболочки полости носа, аллергические реакции.Передозировка. Симптомы: усиление антихолинергических реакций. |
Таблица 4