Например, если у человека обложен язык, следует предполагать неблагополучие со стороны органов пищеварения.
У данного лица язык чист.
Следовательно, мы исключаем (считаем очень маловероятной) патологию системы пищеварения.
Данное умозаключение является неправильным. Помимо логики, которая этот модус расценивает как недостоверный, существуют клинические наблюдения. Так, у больных с дуоденальной язвой в стадии обострения язык нередко остается чистым.
Приведем еще один пример неправильного отрицающего модуса.
Если у человека желтушны склеры и кожа, следует ожидать, что уровень общего билирубина превысит норму.
У данного человека желтушность не определяется.
Следовательно, уровень билирубина в норме.
Данный вывод неправилен ни в логическом, ни в клиническом отношении. Логика в настоящем случае попросту помогает вскрывать ошибки мышления, ибо не существует прямой связи между уровнем билирубина и окраской кожи. В данной ситуации помимо псевдожелтухи, которая протекает с нормальным уровнем билирубина, возможна другая вероятность. Существует клиническое правило, что желтуха становится видимой adoculus, если билирубин превышает 35 мкмоль/л.
Также неверным предстает модус условно-категорического силлогизма следующей формулы:
Ecjih S-P, то S1-Р1.
S1 есть Р1.
Следовательно, S есть Р.
Этот модус якобы выводит истинность основания из истинности следствия. Данный вид ошибки в логике именуется «после того, значит вследствие того» (posthocergopropterhoc).
Человеческое мышление склонно связывать причинно-следственными отношениями события, которые следуют одно за другим. В части случаев это оказывается правильным, но в целом нельзя увязывать два факта только по той причине, что один следовал за другим. Приведем пример.
Если человек заболевает пневмонией, то при перкуссии нередко определяется притупление звука.
У больного В. обнаружено притупление перкуторного звука, что сопровождалось кашлем и повышением температуры тела.
Следовательно, больной В. страдает пневмонией.
Данный пример настолько элементарен, что ошибка видна невооруженным глазом. Начиная с курса пропедевтики студенты учат, что не только пневмония сопровождается притуплением звука, существует целый ряд заболеваний с подобной симптоматикой. Однако в жизни встречаются гораздо более сложные случаи.
Приведем пример с В12-дефицитной анемией, когда обращению к врачу предшествовало геморроидальное кровотечение. Как выяснилось потом, кровотечение было небольшим и не могло вызвать постгеморрагическую анемию. Тем не менее, поначалу врач исходил из неверного условно-категорического силлогизма. Доктор мыслил примерно так.
Если у человека было кровотечение, вполне вероятно развитие постгеморрагической анемии.
У больной И. анемия наличествует.
Следовательно, причиной анемии явилось геморроидальное кровотечение.
Понадобилось несколько дней, а также усилия консультантов и лабораторной службы, чтобы врач осознал вообще-то простую ошибку. Только после того, как было назначено лечение витамином В12, что сопровождалось ретику-лоцитарным кризом, состоялся искренний обмен мнениями. У пациентки изначально существовала В12-дефицитная анемия, которая развивалась медленно и не привела к обращению за помощью. Кровотечение напугало больную, что, впрочем, вполне естественно, она решила, что следует обратиться к врачу. Доктор же допустил логическую ошибку: после того – вследствие того.
Разделительныйсиллогизм
Это такой силлогизм, в котором по крайней мере большая посылка является разделительным суждением.
Мы уже напоминали о чрезвычайной важности разделительных суждений для дифференциального диагноза. По сути вся дифференциальная диагностика строится по схеме утвердительного (чаще) или отрицательного разделительного умозаключения.
Схема утвердительного разделительного силлогизма:
S есть или Р1 или Р2, или Р3.
S не оказался ни Р1 ни Р2.
Следовательно, S есть Р3.
Схема отрицательного разделительного силлогизма:
S есть или Р1 или Р2, или Р3.
Sесть Р|.
Следовательно, S не является ни Р2, ни Р3
Существуют два правила построения разделительных силлогизмов:
1.В большей посылке должны быть перечислены все члены дизъюнкции. Другими словами, объем предикатов должен равняться объему субъекта, иначе вывод не будет доказательным.
2.Предикаты должны исключать друг друга и не перекрещиваться. Нарушение данного правила ведет к тому, что суждение в малой посылке «S есть Pi» не вполне точно отражает действительность, и это неизбежно повлияет на достоверность вывода.
Мы не будем приводить много примеров построения разделительных умозаключений, так как их достаточно в разделе «Дифференциальный диагноз». Для образца возьмем случай артериальной гипертензии. Предположим, у человека несколько раз зафиксированы цифры систолического АД 160–180 мм рт. ст., а диастолического АД – 105–110 мм рт. ст. Такая ситуация требует от врача синдромального диагноза – артериальная гипертензия. Разделительный силлогизм для последующей расшифровки синдрома будет выглядеть следующим образом.
У данного пациента артериальная гипертензия либо носит эссенциальный характер (первичная), либо является симптоматической (вторичная).
Следовательно, если мы исключим вторичные гипертензии, тем самым докажем, что гипертензия является первичной. В этом коротеньком разделительном силлогизме соблюдены оба вышеуказанных правила. Во-первых, перечислены все члены разделения, т.е. гипертензия может быть первичной или вторичной, но никакой другой. Во-вторых, предикаты (первичная и вторичная гипертензия) исключают друг друга и не перекрещиваются, что позволяет утверждать, что оставшееся является искомым диагнозом.
Ход мысли от понятия через суждение к умозаключению
Начнем с примера, который затем проанализируем.
На какой-то вечеринке во время танцев молодая женщина упала на пол. Присутствовавший молодой доктор попросил перенести ее в другую комнату и занялся обследованием. Мы не будем приводить всю клиническую картину, а лишь выделим узловые моменты, позволившие начинающему врачу правильно сориентироваться в диагнозе.
Ведущим симптомом у женщины с синкопальным состоянием была выраженная тахикардия – 180 уд/мин с правильным чередованием сердечных циклов, т.е. аритмия как таковая не отмечалась. Доктору на ум пришло определение пароксизмальной тахикардии – внезапное начало с числом сердечных сокращений более 130 в мин и правильным ритмом. Кроме того, доктор смутно припомнил, что при большой частоте сердечных сокращений возможны гемодинамические нарушения и синкопальные состояния. Всплывшее из памяти определение пароксизмальной тахикардии представляет собой понятие, отражающее наиболее существенные и характерные признаки. Сверх того молодому доктору ничего не вспомнилось, да и припомниться не могло, так как такая частота с правильным ритмом встречается только при пароксизмальных тахикардиях.
Итак, доктор выделил понятие и тем самым поставил синдромальный диагноз пароксизмальной тахикардии. Далее память стала более услужливой и подсказала, что возможны две разновидности пароксизмальной тахикардии – наджелудочковая и желудочковая. Эта мысль по своей структуре является разделительным суждением:
S есть либо Р1 либо Р2.
Как же отличить одну разновидность от другой без электрокардиограммы? Доктор как будто увидел страницу из учебника, где говорилось, что надежное различие возможно только после регистрации ЭКГ, но вообще-то желудочковая тахикардия гораздо чаще бывает у лиц пожилого возраста с органическими поражениями сердца. Было решено провести перкуссию сердца и аускультацию. От этой мысли только один шаг до разделительного силлогизма следующего вида.
Пароксизмальная тахикардия у этой женщины может быть наджелудочковой и желудочковой, которая должна сопровождаться изменениями размеров сердца и аускультативными изменениями. При их наличии возникшую тахикардию следует считать желудочковой и вызвать кардиологическую бригаду скорой помощи.
В комнату постоянно заходили посторонние люди, и доктор решил для начала пропальпировать печень, имея в виду возможность сердечной недостаточности с застоем в большом круге кровообращения. Во время глубокой и, возможно, не очень искусной пальпации у пациентки возникла интенсивная неоднократная рвота. После рвоты молодая дама почувствовала себя гораздо лучше и сообщила, что «сердце стало на место». При исследовании пульс и число сердечных сокращений оказались 84 уд/мин.
Возвращаясь домой, начинающий доктор анализировал ситуацию. Самоизлечение лишь внешне было таковым, на самом деле рвота представляла собой одну из разновидностей вагусных проб. Вполне возможно, что давление на глазные яблоки также привело бы к восстановлению ритма. Причиной же наджелудочковой пароксизмальной тахикардии у данной женщины с пролапсом митрального клапана, как выяснилось из последующей беседы, скорее всего послужили усиленные адренергические влияния в виде сочетанного действия алкоголя, никотина и физической нагрузки (танцы). По крайней мере авторитет молодого врача после описанного случая значительно вырос.
Литература
1. Лемешев А.Ф. Клиническое мышление, Мн: Мед. Литература, 2008 г., 240 с.
2. Кошелев В.К. Диагностика больного, Мн: Светач, 2008 г., 210 с.
3. Стариков П.А. Диагноз и диагностика, Мн: БГМУ, 2008 г. 157 с.