01.09.10г. ОАМ
| Показатели | Данные |
| Уд. вес | 1011 |
| Реакция | кислая |
| Цвет | светло-желтый |
| Белок | - |
| Лейкоциты | 1-2-3 |
| Эпителий плоский | 0-1-2 |
Заключение
03.09.10г. Анализ мочи по Нечипоренко
Лейкоциты 0,25
Эритроциты не обнаружены
Цилиндры - нет
03.04.10г. Анализ мочи по Зимницкому
Время сбора Кол-во Уд.вес
6-9 нет мочи
9-12 50 м/м
12-15 нет мочи
15-18 40 м/м
дневной диурез 90
ночной диурез ---
суточный диурез 90
02.09.10г. Анализ мочи по Зимницкому
Время сбора Кол-во Уд.вес
6-9 90 1013
9-12 нет мочи
12-15 100
15-18 нет мочи
дневной диурез 190
8-21 80 1011
21-24 50 м/м
0-3 60 м/м
3-6 100 1011
ночной диурез 290
суточный диурез 480
09.09.10г. Анализ мочи по Зимницкому
Время сбора Кол-во Уд.вес
6-9 500 1006
9-12 нет мочи
12-15 200 1008
15-18 180 1008
дневной диурез 880
8-21 210 1010
21-24 320 1011
0-3 280 1007
3-6 600 1007
ночной диурез 1410
суточный диурез 2290
15.07.10г. Rгр ОГК
В МСГ 9 - в в/долях обоих легких фиброз и единичные кальцинаты. Данных за активный туберкулез в настоящее время нет. Госпитализация в ревматологическое отделение не противопоказана. 31.08.10г
02.09.10г. Рентгенологическое исследование
На рентгенограммах плечевых суставов в прямой проекции обнаруживаются признаки диффузного остеопороза, верхний подвывих правой плечевой кости, глубокая узурпация головки левой плечевой кости, надо полагать, итог асептического некроза.
На рентгенограмме таза с тазобедренными суставами определяются признаки диффузного остеопороза, анкилоз илеосакральных сочленений, состояние после операции эндопротезирования правого тазобедренного сустава, сужение суставных щелей лонного сочленения и левого тазобедренного сустава.
Клинический диагноз
Основной - Ревматоидный артрит, серопозитивный, полиартрит, поздняя стадия, акт II, с системными проявлениями (миопатия, синдром Рейно, ревматоидные узлы), эрозивный, рентгенологическая ст IV, ФК IV. Осложнения: системный вторичный остеопороз. Вторичный артроз. Состояние после эндопротезирования правого тазобедренного сустава.
Обоснование диагноза
Диагноз "ревматоидный артрит" можно поставить вследствие наличия следующих диагностических критериев:
1. Утренняя скованность (лучезапястных, плечевых, голеностопных суставов);
2. наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови;
3. Полиартриты, проявляющиеся болями и ограничениями движения мелких суставов кистей, локтевых, тазобедренных, голеностопных суставов.
4. По данным рентгенологических изменений - на снимках плечевых суставов в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, на рентгенограмме таза с тазобедренными суставами также определяются признаки диффузного остеопороза, анкилоз илеосакральных сочленений, сужение суставных щелей лонного сочленения и левого тазобедренного сустава.
5. Наличие множественных ревматоидных узлов в области суставов кистей, локтевых, лучезапястных.
6. Функциональные нарушения - значительное ограничение движений в суставах, профессиональная пригодность утрачена.
На основании этих данных можно поставить диагноз «ревматоидный артрит».
·Серопозитивный, т.к. в сыворотке крови обнаруживается ревматоидный фактор
·За II степень активности (умеренную) следующие признаки: боли в суставах не только при движениях, но и в покое, скованность продолжается до 2х часов, выраженное болевое ограничение подвижности в суставах, умеренные стабильные экссудативные явления. Гипертермия кожи над пораженными суставами умеренная. СОЭ – повышена до 25мм/ч (норма= 15мм/ч), диспротеинемия. Ревматоидный фактор – сл.положительный (1+); С-реактивный белок – положительный (2+).
·Рентгенологическая стадия определяется по данным рентгенологического обследования: на предоставленных снимках плечевых суставов в прямой проекции обнаруживаются признаки диффузного остеопороза, верхний подвывих правой плечевой кости, глубокая узурпация головки левой плечевой кости. На рентгенограмме таза с тазобедренными суставами определяются признаки диффузного остеопороза, анкилоз илеосакральных сочленений, сужение суставных щелей лонного сочленения и левого тазобедренного сустава.
·Функциональные нарушения II- значительное ограничение движений в суставах, ощущение скованности по утрам; профессиональная способность утрачена.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз при болезни Ревматоидный артрит проводят с остеоартрозом, системной красной волчанкой, реактивным артритом.
Диагностические критерии остеоартроза:
Клинические критерии:
1. Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину ночи
2. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое
3. Деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара)
Рентгенологические критерии:
1. Сужение суставной щели
2. Остеосклероз
3. Остеофитоз
Для диагностики остеоартроза наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно. В данном случае, критериев для постановки диагноза ревматоидный артрит меньше.
Для системной красной волчанки характерны:
- высыпания в скуловой области
- дискоидные высыпания
- повышенная чувствительность к ультрафиолетовому излучению
- язвенные изменения слизистой в полости рта
- артрит без эрозий суставных поверхностей
- серозит (плеврит, перикардит)
- поражение почек
- неврологические нарушения
- гематологические нарушения (гемолитическая анемия, лейкопения менее 4x109/л, лимфопения менее 1,5x109/л, тромбоцитопения менее 100x109/л, не связанные с применением лекарственных средств)
- иммунные нарушения (обнаружение LЕ-клеток, антител к ДНК, ложноположительная реакция на сифилис)
- антинуклеарные антитела
Для диагностики необходимо иметь как минимум 4 критерия Американской ревматологической ассоциации. В нашем случае признаки, характерные для данного заболевания отсутствуют.
Диагностика реактивного артрита основывается на следующих критериях:
1. Типичное поражение суставов (периферическое, асимметричное, олигоартикулярное, нижних конечностей, особенно коленных и голеностопных суставов).
2. Верификация возбудителя:
- во входных воротах (соскоб из уретры);
- специфические антитела в крови в достоверных титрах;
- субстрат возбудителя посредством полимеразной цепной реакции или специфических моноклональных антител.
3. Наличие HLA-B27 антигена.
4. Типичный анамнез (уретрит) и/или клинические проявления урогенитальной инфекции.
Для постановки окончательного диагноза реактивного артрита достаточно наличия первых двух критериев, критерии 3 и 4 являются вспомогательными. В данном случае, критериев для постановки диагноза ревматоидный артрит мало, характерно только наличие локализации поражений суставов.
Дневник
1.09.10г. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на утреннюю скованность в лучезапястных, пястно-фаланговых, коленных, плечевых суставах. Отек, покраснение, боли, гипертермию кожи в области этих суставов. t 36,6. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Зев розового цвета, язык обложен светлым налетом. Дыхание ослабленное везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 80 в минуту. АД 150/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Лечение переносит хорошо.
Этапный эпикриз
Пациентка ФИО была госпитализирована в ревматологическое отделение 8.12.09г. с жалобами на боль и ограничение движений в суставах, особенно с правой стороны, снижение чувствительности и боль в мышцах нижних конечностей, боль и припухлость в области околоушных слюнных желез, а также на сухость конъюнктивы, ощущение «песка в глазах», сухость слизистой оболочки полости рта. Был поставлен диагноз «болезнь Шегрена» на основании следующих данных:
1. Ксерофтальмия (сухость, ощущение песка в глазах, ухудшение зрения).
2. Ксеростомия (сухость во рту, низкое слюноотделение, трудности при проглатывании пищи).
3. Сиаладенит (увеличение и болезненность околоушных слюнных желез).
4. Полиартриты, проявляющиеся болями и ограничениями движения мелких суставов кистей, локтевых и тазобедренных суставов (сильнее с правой стороны).
5. По данным рентгенографии - сужение суставной щели межфалангового сочленения 1 пальца кисти.
6. Синдром Рейно.
7. Поражение органов ЖКТ (атрофический гастрит, язвенная болезнь 12-перстной кишки, панкреатит) и щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит).
Дифференциальный диагноз проводился с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.
Назначено лечение:
Ранитидин – 0,015 г на ночь
Эналаприл – 5мг 2 раза/день
Никотиновая к-та – в/м №10
Реамберин – 400 мл в/в капельно №3
Преднизалон - 10 мг/сутки
внутрисуставные инъекции ГКС
массаж
Профилактика:
- диспансерное наблюдение у ревматолога с привлечением для совместной терапии стоматолога, окулиста, гинеколога и др.
- постоянный прием поддерживающих доз лекарственных средств
- санация очагов хронической инфекции
- по возможности избегать переохлаждений, простудных заболеваний и нервно-психического перенапряжения