Паспортные данные
ФИО:
Возраст: 71год
Семейное положение: вдова, 1 ребенок.
Образование: высшее специальное
Место работы: пенсионер
Домашний адрес : г.Омск, ул. Беркоцемента 6-В
Дата поступления в клинику: 31.08.10г, плановое
Диагноз направившего учреждения: ревматоидный артрит
Диагноз при поступлении: ревматоидный артрит
Жалобы
Основные жалобы: Боль и ограничение движений в суставах, особенно со стороны плечевого сустава, в левом голеностопе, боль в пояснично-крестцовом отделе, меньше в грудном отделе позвоночника. Снижение чувствительности, боль в мышцах нижних конечностей, утренняя скованность до 2-х часов.
Общие жалобы: Общая слабость, утомляемость, головокружения, головные боли, тахикардия, потливость.
Жалобы по системным уточнениям:
Сердечнососудистая система
Периодически возникают ощущения сердцебиения, сжимания сердца. Боли в сердце, которые возникают в покое, носят ноющий характер и иррадирует в эпигастральную область. Проходят после приема Конкора. Гипертония. Чувствует себя хорошо при АД 140 мм рт ст. При снижении АД до 110-100 мм рт ст становится плохо. Возникают отеки в области голеностопных суставов, которые усиливаются к вечеру.
Пищеварительная система Аппетит хороший. Периодически возникает жажда, горький вкус во рту (хронический холецистит). Иногда возникает изжога, отрыжка воздухом, тошнота. Кратковременный неприятный запах изо рта. Периодически беспокоят боли в правом подреберье, в эпигастрии, в основном после погрешностей в диете. Стул нерегулярный, часто запоры по 3-4 дня (колит).
Мочевыделительная системаПериодические ноющие боли в поясничной области. Учащенное мочеиспускание, никтурия (1-2-3р). Моча прозрачная, светло-жёлтого цвета. Хроническая почечная недостаточность на основании приема препарата метотрексат.
Нервная система. Снижение памяти, внимания. Сон поверхностный, часто бессонница. Снижение зрения, при пониженном АД возникают рези в глазах, ощущения насыпанности. Периодически головные боли, головокружения.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с 1987-1988 года, когда поочередно начали болеть суставы. Боль была временной, сезонной, в основном, весной-осенью. В 34-35 лет заболела правая кисть, начались боли, отёки. Обратилась за помощью к врачу. В дальнейшем началось повсеместное покраснение над суставами, отечность, деформация. В 1990г. госпитализировали в больницу с диагнозом ревматоидный артрит. По назначению врача начала усиленно принимать преднизолон. Первые деформации начались в кистях рук и голеностопных суставах.
25.02.09г. Рентгенография костей таза с тазобедренными суставами:
Состояние после эндопротезирования правого тазобедренного сустава, сужение суставной щели илеосакрального сочленения, ассиметрия тазового кольца. В левом тазобедренном суставе - сужение суставной щели, субхондоральный склероз суставной поверхности вертлужной впадины с остеофитом верхнего края.
С 1996 года инвалид II группы, а с 2000г. инвалид Ι группы
Один раз в год проводится стационарное лечение, амбулаторно лечится постоянно под присмотром терапевта. Настоящая госпитализация является плановой
Анамнез жизни
Родилась в Омской области, росла и развивалась соответственно возрасту.
С 1967г жила в Омске. Работала с 16 лет, профессиональных вредностей нет. В детстве часто простывала, болела ангиной, гайморитом, а впоследствии хроническим синуситом. В 1975г - острый описторхоз. В 1990г перенесла полостную операцию миомы. В 1999г был перелом правой шейки бедра. В 2003г. была выполнена операция по поводу катаракты на левый глаз. В 2006г. флегмона шеи, остеомиелит нижней челюсти. Количество беременностей - 2, аборт - 1, родов - 1 Первые роды в 20 лет. Менопауза в 1990г (после операции миомы). Также в анамнезе остеохондроз позвоночника, варикозная болезнь вен нижних конечностей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена. Наличие аллергологического анамнеза: крапивница (высыпания на НПВС). В 1999г проводились две гемотрансфузии (без осложнений). В 20 лет переболела очаговым туберкулезом легких, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Общий осмотр и обследование по системам
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Поведение: адекватное
Положение: вынужденное, передвигается на костылях с 1999г
Телосложение: неправильное
Рост: ниже среднего
Масса тела: После 2001г (79,5 кг) постепенное снижение веса.
В настоящее время масса тела примерно 50 кг
Тип конституции: нормостенический
Возраст: соответствует медицинскому, признаков инфантилизма или преждевременного старения нет
Походка: вялая
Осанка: сутуловатая
Выражение лица: спокойное
Голос: громкий
Речь: правильная, произношение внятное
Кожные покровы бледно-розового цвета, сухие, наличие высыпаний - "рубиновые" пятна, геморрагии, расчесов нет. Эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, блестящие, гладкие. Язык расположен по средней линии, немного обложен беловатым налетом, по краям отпечатков зубов нет. Зев спокойный. Отсутствует большое количество зубов, имеются съемные протезы (16 своих зубов).
Синдром Рейно
ПЖК: развит умеренно, на уровне пупка 3 см, под лопатками 1 см, на наружной поверхности бедер 1,5 см.
Волосы жидкие, оволосение по женскому типу.
Лимфатические узлы: при осмотре видимого увеличения нет, кожа над ними телесного цвета, свищей, рубцов нет. Пальпируются подчелюстные узлы как эластичные, округлые, подвижные образования, не спаянные между собой и окружающими тканями; размером около 3 см с правой стороны, безболезненные, поверхность гладкая.
Мышцы: гипотрофия мышц конечностей, развиты слабо симметрично, тонус снижен, сила мышц не сохранена, не одинакова на симметричных участках, при пальпации болезненны (особенно межреберные), уплотнений нет.
Кости: деформации, искривления, болезненности, рубцов, при пальпации и поколачивания нет. Поверхность гладкая. Остеомиелит правой челюсти.
Суставы: имеются сильные деформации отдельных проксимальных межфаланговых суставов кистей, стоп, лучезапястных, кожа над ними изменена, местное повышение температуры - гиперемия на лучезапястных и голеностопных суставах. Боль при пальпации в плечевых, лучезапястных, голеностопных, локтевых, мелких суставов кистей, коленных (больше справа) - движение в них значительно ограничено. Множественные ревматоидные узлы в области суставов кистей, локтевых, лучезапястных.
Болезненность всех отделов позвоночника (остеохондроз). Ограничен объем движений в тазобедренных суставах. Ощущение скованности, особенно в утренние часы. Флюктуация отсутствует.
Пальпируется щитовидная железа – увеличена II ст. При аускультации выявлены шумы.
Молочные железы без особенностей.
Грудная клетка при пальпации болезненна, правая сторона отстает в акте дыхания, дыхание жесткое, тип – грудной. ЧД 18 в минуту. Голосовое дрожание ослаблено, сильнее на правой стороне (из-за наличия кальцинатов, фиброзного тяжа). Границы легких не изменены. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук, не одинаковый на симметричных участках. При аускультации дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет.
Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье по среднеключичной линии, умеренной силы и высоты, нерезистентный. При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от края грудины, левая +0,5 по среднеключичной линии, верхняя – на уровне 3 ребра. Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, приглушены. АД 150/80 мм рт.ст. Патологических пульсаций нет, систолического и диастолического дрожания нет.
Живот округлой формы, в размерах не увеличен. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации болезненный. Печень - по краю реберной дуги. Поджелудочная железа, почки, селезенка - не пальпируются.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
апрель 2010г. ФГДС
Заключение: атрофизический пангастрит умеренно выраженный
апрель 2010г. УЗИ абдоминальное
Заключение: диффузные изменения печени, хронического холецистита, кист почечного синуса справа
24.04.10г. УЗИ щитовидной железы
Заключение: выраженные диффузно-очаговые изменения, характерные для аутоиммунного тиреодита, гипертрофической формы
28.0810г. ЭКГ
Заключение: Синусовый ритм с частотой 75 ударов в минуту. Нормальное положение.
01.09.10 ОАК
| Показатели | Данные |
| Эритроциты, *1012/л | 3,2 |
| Лейкоциты, *109/л | 1,9 |
| Тромбоциты, *109/л | 200 |
| Гемоглобин, г/л | 117,5 |
| СОЭ, мм/ч | 25 |
| Лейкоцитарная формула | |
| Моноциты, % | 5 |
| Эозинофилы, % | 1 |
| Сегментоядерные нейтрофилы, % | 67 |
| Лимфоциты, %Палочковидные нейтрофилы, % | 252 |
Заключение
01.09.10г. Биохимический анализ крови
| Показатели | Данные |
| Билирубин общий, мкм/л | 10,6 |
| Белок общий, г/л | 65,0 |
| Мочевина, мм/л | 14,0 |
| Креатинин, мм/л | |
| Холестерин, мм/л | 4,4 |
| Мочевая кислота, мм/л | 0,45 |
| Глюкоза, мм/л | 4,7 |
| АлАТ, мм/л/ч | 0,16 |
| АсАт, мм/л/ч | 0,13 |
| Фибриноген, г/лFe | 3,259,5 |
Заключение
7.09.10г. Анализ мочи
белок 0,132% = 0,3 гр
Заключение: протеинурия
01.09.10г. Протромбиновый индекс
ПТИ 100 проц.
Заключение
02.09.10г. Ревмотесты
| Показатели | Данные |
| Антистрептолизин О | 200 |
| Серомукоид | - |
| Ревматоидный фактор | 1 "+" |
| С-реактивный белок | 2 "+" |
Заключение