Большое значение для диагностики острого панкреатита имеет исследование крови и мочи на содержание в них панкреатических ферментов - диастазы и липазы.
Методика определения диастазы в крови и моче очень проста и имеет огромное практическое значение. Хотя и имеются сообщения о том, что повышение содержания диастазы может встречаться, помимо острого панкреатита, при ряде других заболеваний - желчнокаменной болезни, холецистите, язвенной болезни, пневмонии, плеврите, нагноительных процессах в легких и других заболеваниях, тем не менее принято считать, что в этих случаях повышение количества диастазы бывает незначительным и если оно, по методу Шомодьи, превышает 400 ед., то это является характерным для вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы, т. е. для острого панкреатита.
Нарастание количества диастазы в крови и моче при остром панкреатите происходит быстро - в первые же часы или дни заболевания - и держится от одних до трех суток, после чего эти показатели снижаются до нормы. О таком кратковременном подъеме количества диастазы необходимо помнить и проводить исследование крови и мочи на этот фермент в первые же дни заболевания, с тем чтобы избежать диагностических ошибок.
Количественное повышение диастазы в моче может быть различным - от незначительных количеств - 128-512 ед. и выше, достигая 1-8 тыс. ед. и более. Описаны случаи повышения количества диастазы до 12 и даже 32 тыс. ед. и выше. Однако нормальные или малые количества диастазы в крови и моче не исключают возможности наличия острого панкреатита. При тяжелых формах острого геморрагического панкреатита с явлениями некроза количество диастазы в моче может падать до 2-4 ед. Резкое снижение количества диастазы в моче во время тяжелого течения острого панкреатита является плохим прогностическим признаком и свидетельствует о прогрессировании заболевания и развитии нагноительных или значительных некротических процессов в паренхиге железы. Таким образом, степень повышения количества диастазы в моче не идет параллельно тяжести процесса. Большие количества диастазы могут наблюдаться при отечных формах острого панкреатита и, наоборот, более низкие цифры - при панкреонекрозе.
Поступление диастазы в кровь при остром панкреатите обусловлено непосредственным проникновением ее в кровеносные и лимфатические сосуды из-за нарушения паренхимы железы. Значительные количества диастазы могут быть обнаружены в геморрагическом экссудате брюшной полости, а также в выпоте плевральной полости. Концентрация диастазы в них может быть очень высокой и держаться повышенной значительно дольше, чем в крови и моче.
Гипергликемия при остром панкреатите наблюдается, по данным различных авторов, в 10-60%, а глюкозурия - в 5-20% случаев. Наблюдение за сахаром крови имеет значение для суждения о течении процесса. При нарастании его и появлении в моче надо думать о прогрессировании процесса в железе.
При остром панкреатите необходимо производить определение в крови общей и атоксилрезистентной липазы. Повышение количества липазы наблюдается при этом заболевании, по данным некоторых авторов [Комфорт и др.], почти как правило; однако, в отличие от диастазы, это повышение наступает несколько позже - на 2-3-й день заболевания и держится более длительное время - в течение недели и даже дольше. Поэтому в более поздний период заболевания исследование на липазу может дать более ценные данные, чем определение диастазы.
Исследование крови на содержание трипсина не получило распространения вследствие большой трудности точного определения его. Некоторые авторы (А.А. Шелагуров) придают значение исследованию крови на трансаминазу, уровень активности которой возрастает в первые дни острого геморрагического панкреатита.
С.В. Лобачевым были проведены наблюдения за содержанием панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом; на 3-5 день заболевания у всех больных с острым панкреатитом было обнаружено уменьшение содержания липазы, диастазы и трипсина.
Применение стимуляторов поджелудочной железы для диагностики острого панкреатита не рекомендуется, т.к. они могут вызвать обострение процесса.
Возможности рентгенологического метода исследования в диагностике острого панкреатита несколько ограничены.
По мнению рентгенологов, при остром панкреатите можно наблюдать следующие признаки:
1) расширение или, как принято говорить, «разворот» двенадцатиперстной кишки, что обусловлено воспалительным отеком головки поджелудочной кишки;
2) отечность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;
3) резко выраженный дуоденоспазм;
4) явления паралитического илеуса;
5) нередко скопление жидкости в брюшной полости;
6) более высокое стояние левого купола диафрагмы с наличием жидкости в плевральной полости.
В 1947 г. впервые была предложена панкреатография путем введения контрастного вещества (2-3 мл70% диодона, или 70% диодраста, или 70% урокона) непосредственно в панкреатический проток. Этот метод особенно рекомендуется применять при проведении дифференциального диагноза между хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы.
Некоторыми исследователями при остром панкреатите были получены панкреатограммы. На приведенной панкреатограмме видно, что контрастное вещество заполняет не только панкреатические протоки, но и проникает в самую паренхиму, поджелудочной железы, равномерно заполняя ее.
Из изложенного следует, что рентгенологические признаки при остром панкреатите могут служить только дополнением к общей клинической картине этого заболевания и тем лабораторным данным, которые считаются характерными для него, и потому диагноз острого панкреатита может быть поставлен только при сочетании всех признаков в совокупности.
При резких болях в животе, обусловленных острым панкреатитом, приходится при постановке диагноза дифференцировать его от ряда заболеваний: острого холецистита,
прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, тромбоза мезентериальных сосудов, острого аппендицита, почечной колики и гастральгической формы инфаркта миокарда. Особенно большие трудности представляет дифференциальная диагностика острого панкреатита от острого холецистита, особенно при вовлечении в патологический процесс головки поджелудочной железы, располагающейся топографически близко от желчного пузыря. Трудности также возникают и потому, что нередко желчнокаменная болезнь и заболевания желчных путей являются первопричиной в развитии острого панкреатита. В этих случаях большое значение имеют анамнестические данные, характеристика болей, данные объективного обследования живота и лабораторные методы исследования.
В классических случаях желчнокаменной болезни в анамнезе имеются типичные приступы болей в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо и иногда с резкой желтухой.
При остром панкреатите боли носят несколько другой характер - они более продолжительны, постоянны, локализуются чаще в подложечной области или левом верхнем квадранте живота, нередко носят опоясывающий характер и иррадиируют в спину, левую лопатку и иногда за грудину. Такая локализация, продолжительность и иррадиация болей дают основания к диагностике острого панкреатита.
Желтуха может наблюдаться при остром панкреатите, особенно при отеке головки поджелудочной железы, но она обычно не бывает значительной интенсивности и продолжительности.
У больных с острым холециститом с самого начала заболевания при пальпации обнаруживается болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, при остром же панкреатите живот в начале заболевания обычно мягкий. При остром холецистите нередко отмечается болезненность при надавливании между ножками - симптом Мюси - так наз. пузырная точка, чего не наблюдается при остром панкреатите. Наличие тяжелого шока более характерно для острого панкреатита.
Особое же значение приобретает исследование крови и мочи на панкреатические ферменты и сахар. Выраженная гипергликемия, глюкозурия и резкое повышение количества липазы и диастазы в крови и моче очень характерны для острого панкреатита и служат большим подспорьем в диагностике этого заболевания. При остром холецистите также может быть отмечен некоторый подъем количественного содержания диастазы в крови и моче, но он никогда не бывает таким значительным, как при остром панкреатите.
Однако надо помнить о возможности содружественного вовлечения в патологический процесс как желчного пузыря, так и поджелудочной железы. При затихании процесса в этих случаях необходимо тщательное обследование желчных путей с помощью дуоденального зондирования и холеграфии.