Иногда в отделение неотложной помощи доставляются дети, не полностью реанимированные (при первоначальных мероприятиях). В таких случаях проводится интенсивная сердечно-легочная реанимация, если только не появляются признаки необратимого смертельного исхода (сетчатая цианотическая мраморность кожи, рН крови порядка 6 и др.). Довольно часто удается восстановить сердечную деятельность даже после ее продолжительной остановки. Младенческое сердце обладает удивительной жизнестойкостью, и сердцебиение может возобновиться даже после необратимых патологических изменений в мозге.
5. ОБСЛЕДОВАНИЕ
Все младенцы, пережившие эпизод СВСМ, а также дети с анамнезом апноэ и (или) цианоза, как правило, госпитализируются. Оценка состояния таких детей предусматривает исключение курабельных причинных факторов апноэ и (в случае их отсутствия) определение степени риска повторного возникновения СВСМ, что наблюдается (по имеющимся данным) в 20— 100 % подобных случаев.
Оценка состояния ребенка включает тщательный сбор анамнеза (особенно детальное описание самого эпизода апноэ) с учетом перинатальных и эпидемиологических факторов, связанных с СВСМ. Поскольку предрасположенность к СВСМ носит наследственный характер, необходимо выяснить, не было ли в семье других внезапно умерших младенцев. В первоначальных публикациях предположительно сообщалось о том, что братья и сестры (сиблинги) жертв СВСМ имеют повышенный риск возникновения данного синдрома (примерно в 10 раз больше, чем в остальной популяции). Более поздние исследования чаще всего показывают двукратное повышение частоты СВСМ среди сиблингов. Семейные случаи СВСМ могут также свидетельствовать о плохом обращении с детьми в данной семье. Хотя плохое обращение с младенцами нечасто бывает причиной СВСМ, в литературе имеются описания подобных случаев. Плохое обращение с детьми как причина их смерти выявляется примерно в 2000 случаев ежегодно. Наличие кровоподтеков, переломов трубчатых костей, внутренних кровотечений, признаков явно небрежного ухода за ребенком или травмы в области ноздрей свидетельствует о дурном обращении с детьми в семье. Подозрение на дурное обращение возрастает и при получении данных, практически не соответствующих обычному развитию синдрома. Опубликованы интересные данные анализа ситуации наступления смерти у 26 младенцев; у 23 из них исследование обстоятельств смерти свидетельствует о несчастном случае. Проведение подобных исследований выходит за пределы интересов врача ОНП; однако необходимо помнить о возможной роли случайной или преднамеренной травмы у некоторых жертв СВСМ.
Проводится полное объективное исследование с тщательной неврологической оценкой; следует обратить особое внимание на наличие признаков каких-либо повреждений. Первоначальные лабораторные исследования включают полный клинический анализ крови, определение сывороточных электролитов, сахара крови, уровня кальция, фосфатов и магния. Осуществляется ЭКГ в 12 отведениях. При септическом состоянии в большинстве случаев показаны культуральные исследования крови, анализ, СМЖ, посев мочи и рентгенография грудной клетки. Кал ребенка следует направить в лабораторию для посева на клостридии и выявления ботулинических токсинов. При необходимости проводятся дополнительные исследования: определение уровня аминокислот в моче и сыворотке крови; ЭЭГ во время сна и бодрствования; рентгенография черепа; исследование с барием и КТ-сканирование.
В стационарных условиях осуществляется мониторинг апноэ. В большинстве стационаров имеется возможность получения пневмограмм, позволяющих выявить нарушения ритма дыхания или аномалии, связанные с эпизодами апноэ. Полисомнография позволяет количественно определить воздушный поток, проходящий через рот и нос, и выявить обструктивное апноэ; это довольно сложное исследование выполняется в специальных лабораториях. Некоторые лечебные центры располагают необходимым оборудованием для оценки реакции на вдыхание СО2 и уменьшение FlOl.
6. ДОМАШНЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Для детей, перенесших эпизод СВСМ или имеющих риск возникновения этого синдрома, рекомендуются две основные тактики лечения. При лечении апноэ у недоношенных детей часто используются ксантиновые производные, такие как кофеин и теофиллин, благодаря их центральному возбуждающему действию. Об их эффективности в предупреждении СВСМ трудно высказаться с полной определенностью. Практическое применение теофиллина у младенцев с аномальной пневмограммой весьма ограничено. Обратное развитие изменений на пневмограмме при применении теофиллина служит показанием к его дальнейшему использованию. Теофиллин назначается в дозе 6 мг/кг в день; при этом должен поддерживаться его сывороточный уровень в 5—15 мг/мл.
Вторым направлением в лечении апноэ является его контроль в домашних условиях. Национальным институтом по согласованию постановлений в области здравоохранения в 1986 году для этих целей было определено три группы детей. Первую группу составляют доношенные дети с необъяснимым апноэ, обычно проявляющимся жизнеугрожающим эпизодом и (или) аномальными изменениями на пневмограмме. Отсутствие аномальной пневмограммы отнюдь не исключает домашнего наблюдения. Вторую группу составляют недоношенные младенцы, продолжающие страдать приступами апноэ, уже достигнув возраста доношенности (т. е. спустя 40 недель после зачатия). В третью группу входят последующие сиблинги двух или более младенцев (но не одного), умерших от СВСМ. Как сообщалось раньше, риск возникновения синдрома у близнецов—жертв СВСМ в 20 раз выше. Однако, по данным более поздних исследований, степень риска у них такая же, как и у сиблингов, не являющихся близнецами.
Оборудование для домашнего наблюдения подобных больных обычно позволяет измерить амплитуду движений грудной клетки и частоту сердцебиения. Выявление брадикардии особенно важно у младенцев с респираторно обструктивным компонентом, так как при обструктивном апноэ амплитуда движений грудной клетки не уменьшается. Родители обязательно должны быть проинструктированы в отношении использования оборудования для поддержания функции дыхания, а также обучены распознаванию жизнеугрожающих признаков и выполнению приемов сердечно-легочной реанимации. Обеспечение домашнего наблюдения предусматривает не только предоставление необходимой для этого аппаратуры, но и создание специальной группы медицинского контроля для помощи семье в интерпретации любого эпизода апноэ и решения вопроса о прекращении проводимого мониторинга. Кроме того, необходим также технический персонал, обеспечивающий (круглосуточно) исправное функционирование предоставленного оборудования. Врачам ОНП нередко приходится консультировать родителей относительно использования монитора с сигнализатором. По сигналу тревоги наблюдаемые дома младенцы доставляются в отделение неотложной помощи. Врач должен четко различать ложную тревогу от истинной. Ведь действительно, опасное состояние ребенка предполагает применение сильных стимуляторов или восстановление дыхания методом "рот в рот". Если же появление сигнала тревоги обусловлено какой-либо неисправностью оборудования, то предоставляется срочная техническая помощь. Использование подобных мониторов для домашнего наблюдения в последние годы резко возросло. Стоимость такого наблюдения (включая начальное обследование) составляет примерно 3000 долларов на одного младенца. Хотя проведение домашнего мониторинга в значительной степени успокаивает родителей, снижение частоты последующего возникновения СВСМ у наблюдаемых младенцев остается сомнительным. По недавним сообщениям, смертность детей при домашнем наблюдении достигает 50 %. Во многих случаях этому способствуют технические погрешности и несоблюдение родителями необходимых требований. Есть, правда, и такие младенцы, которые просто не смогли адекватно ответить на агрессивную сердечно-легочную реанимацию.
Решение о прекращении мониторинга обычно принимается участковым врачом. Как правило, домашнее наблюдение продолжается 6—8 месяцев. Критерии для прекращения домашнего мониторинга включают следующее: 2—3-месячный период без эпизодов, требующих проведения стимуляции или реанимации; 3-месячный период без апноэ продолжительностью 20 секунд или более; отсутствие апноэ, связанного с инфекцией верхних дыхательных путей или иммунизацией; улучшение какого-либо неврологического осложнения, в связи с которым и осуществлялся данный мониторинг (например, при апноэ, сочетающемся с судорогами).
7. ЖЕРТВЫ СВСМ
Не менее трудной для врача оказывается ситуация с нереанимируемым младенцем, как и психологическая реабилитация его родителей. Врачу ОНП приходится иметь дело с обезумевшей от горя матерью, еще недавно кормившей своего ребенка, уложившей его спать и через некоторое время нашедшей его мертвым, холодным и посиневшим. Часто в отделении неотложной помощи предпринимаются энергичные, но практически безрезультатные усилия, когда ребенка удается оживить лишь на короткое время, и он погибает через несколько часов в отделении интенсивной терапии.
Основная задача врача при таких обстоятельствах — констатировать факт смерти ребенка и по возможности утешить родителей, призвав их к более спокойному осмыслению события. По законодательству большинства штатов во всех случаях внезапной и неожиданной смерти проводится судебно-медицинская экспертиза и осуществляется посмертная аутопсия. Если врач полагает, что ребенок является жертвой СВСМ, он должен уведомить об этом родителей, сообщив им, однако, что окончательное заключение может быть получено лишь после вскрытия. Врач ОНП должен постараться заверить родителей в отсутствии их вины в смерти ребенка, смягчив тем самым трагичность ситуации. Он также поддерживает контакт с семьей умершего и сообщает ей о результатах аутопсии. Дополнительная поддержка может быть обеспечена и местным священником или сотрудником социальной службы, однако понимание и сострадание, проявленные врачом, особенно важны для семьи. В большинстве регионов существуют ассоциации родителей—жертв СВСМ; информация о них может быть получена в Национальном объединении по вопросам внезапной смерти младенцев (101 Бродвей, Нью-Йорк, 10036). Родителей следует связать с этими организациями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Айламазян Э.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Специальная литература, 1997г., 479с.
2. Грицук В.И., Винокуров В.Л., Карелин М.И. Справочник практического гинеколога: 2-е издание, исправленное и дополненное - М.: Медицина, 2005 г.,750с.