ЭФИ целесообразно (II класс показаний):
У пациентов с признаками предвозбуждения, у которых были случаи внезапной смерти среди ближайших родственников – для оценки электрофизиологических особенностей аномального проведения и рекомендаций по дальнейшей тактике.
У больных, которым планируется выполнение операций на сердце по другим причинам.
Важным является определение риска внезапной смерти у симптоматичных больных. По результатам европейского кооперативного исследования выделены следующие критерии высокого и низкого риска фибрилляции желудочков при синдроме WPW (по Torner P. и соавт., 1991.):
| Клинические и электрофизиологические характеристики высокого и низкого риска фибрилляции желудочков у пациентов с синдромом WPW. | ||
| Специфичность | Чувствительность | |
| Высокий риск | ||
| Клинические характеристики | ||
| 1. Более одного типа спонтанной НЖТ | 96% | 26% |
| 2. Спонтанные эпизоды ТП | 98% | 22% |
| 3. Спонтанные эпизоды ТП и ФП | 98% | 13% |
| Электрофизиологические характеристики | ||
| 1. R-R мин. при индуцированной ФП менее или равен 180 мсек. | 96% | 60% |
| 2. Более одного ДАВС | 96% | 27% |
| 3. Мин. цикл стимуляции с ВА проведением по ДАВС менее или равен 240 мсек. | 87% | 66% |
| Низкий риск | ||
| Клинические характеристики | ||
| 1. Интермиттирующее предвозбуждение, исчезновение при нагрузке, холтеровском мониторировании или введении аймалина | 96% | 48% |
| 2. Интермиттирующее предвозбуждение на ЭКГ | 100% | 23% |
| 3. R-R мин. при спонтанной ФП > 220 мсек. | 100% | 42% |
| Электрофизиологические характеристики | ||
| 1. R-R мин. при индуцированной ФП > 280 мсек. | 100% | 58% |
| 2. НЖТ – не индуцируется. | 100% | 21% |
| 3. ЭРП желудочка менее или равен 190 мсек. | 91% | 42% |
Свойства антероградной аномальной проводимости являются определяющими при оценке риска фибрилляции желудочков. Важен также тип выявленной наджелудочковой тахикардии, наличие более одного вида тахикардии у одного больного и наличие множественных ДАВС. Наличие интермиттирующего проведения и минимальный R-R при ФП более 220 мсек. свидетельствуют о незначительном риске ФЖ. Следует отметить отсутствие прогностического значения синкопе при стратификации риска внезапной смерти в этой группе больных.
Проведение дооперационной топической диагностики аномального проведения целесообразно по следующим причинам:
| Для определения особенностей планируемой операции, например, необходимости катетеризации левых камер сердца при деструкции левосторонних ДАВС или возможности использования направляющих интродьюсеров при правосторонней париетальной локализации аномального проведения. Для оценки возможной эффективности деструкции и риска рецидива тахикардии. Для оценки риска возможных осложнений. |
Предложены различные алгоритмы топической диагностики ДАВС по стандартным ЭКГ отведениям. Мы используем в своей практике алгоритм, предложенный Arruda M.S. и соавт. в 1998 году:
Недостаточно известны в клинической практике изменения реполяризации при синдроме WPW. Некоторые кардиологи неверно трактуют особенности реполязации, как проявления ишемии миокарда. Следует помнить, что инверсия зубца Т в сочетании с депрессией сегмента ST могут сохраняться в течение дней и даже недель и после устранения аномального проведения. Это связано с так называемым «феноменом памяти», проявления которого пропорциональны степени предвозбуждения.
Терапию синдрома WPW можно разделить на три части. Первая – экстренное или неотложное купирование пароксизмов тахикардии. Вторая – хроническая терапия для профилактики приступов и третья – радикальное устранение субстрата тахикардии. Необходимость и выбор планового лечения определяется частотой приступов и их тяжестью, наличием сопутствующей патологии, особенностями аномального проведения и наличием риска внезапной смерти, а также желанием пациента и спецификой его профессиональной деятельности.
Выбор лечебной тактики
При выборе тактики ведения больного с синдромом WPW можно выделить 5 подгрупп:
1. Пациенты с выраженной симптоматикой (пресинкопе, синкопе, фибрилляция желудочков), требующие экстренной госпитализации.
o Методом выбора является катетерная деструкция, если нет противопоказаний, связанных с ограниченным доступом к ДАВС – аномалии венозной системы, наличие кава-фильтра, искуственного клапана сердца. В подобных случаях может быть рассмотрена медикаментозная или хирургическая тактика.
2. Пациенты с умеренной симптоматикой без необходимости госпитализации.
o Нет гарантии, что не возникнет ФП. Выбор определяется совместно с больным – катетерная операция или медикаментозная терапия.
3. Асимптоматичные пациенты, связанные с профессией высокого риска – водители поездов, автобусов, летчики.
o Необходима оценка риска внезапной смерти.
4. Асимтоматичные больные не связанные с профессиями высокого риска.
o Оценка риска возникновения ФП при желании больного, целесообразно чреспищеводное ЭФИ. Особенно необходимо для спортсменов.
5. Асимтоматичные пациенты в других ситуациях.
o Необходимость оценки риска нужна для продолжения карьеры (военные летчики или профессиональные спортсмены) или для страхования жизни. Необходима оценка и возможна коррекция для продолжения профессиональной деятельности.
Медикаментозная терапия
Выбор терапии при синдроме WPW определяется направленностью действия антиаритмических препаратов. В случае ортодромной тахикардии возможно воздействие на оба звена цепи риентри-либо на АВ узел, либо на ДАВС. Использование препаратов, изолированно влияющих только на АВ узел оправдано только в случаях ретроградно-функционирующих ДАВС.
| Направленность действия антиаритмических препаратов. | ||
| АВ узел | ДАВС | АВ узел и ДАВС |
| Дигоксин | Хинидин | Флекаинид |
| Бета-блокаторы | Новокаинамид | Пропафенон |
| Кальциевые блокаторы | Дизопирамид | Соталол |
| Лидокаин | Амиодарон | |
В ургентной практике возможно купирование тахикардии методом частой стимуляции – эндокардиальной или чреспищеводной.
Электротерапия
Использование антитахикардитических устройств при синдроме WPW в настоящее время не оправдано, по причине риска развития фибрилляции предсердий и высокой эффективности катетерных методов лечения.
Хирургия
В настоящее время операции на «открытом сердце» выполняются в редких случаях сочетанной патологии или невозможности или неэффективности катетерных операций. Используют эндокардиальный или эпикардиальный хирургические доступы для устранения аномального проведения.
Катетерная деструкция
В 1987 году Borggrefe сообщил о первой в мире успешной катетерной деструкции правостороннего ДАВС с использованием тока высокой частоты. В настоящее время этот метод является приоритетным в лечении синдрома WPW. Особенности методики катетерной операции в основном касаются деструкции левосторонних ДАВС, где может быть применен ретроградный доступ через аорту или выполнена транссептальная пункция. В редких случаях для выявления аномалии коронарного синуса необходимо его контрастировании. Новая компьютеризированная система нефлюороскопического картирования, позволяя выстраивать трехмерное изображение распространения возбуждения, дает несомненные преимущества в топической диагностике и катетерной деструкции ДАВС. Эффективность КД зависит от опыта и локализации аномальных соединений и варьирует от 71% до 98,8%. При точной установке катетера в области аномального проведения эффект достигается в течение первых секунд воздействия. В целом, устранение аномального проведения, независимо от локализации, может быть достигнуто у 95% больных.
Литература
Карпман В.Л. Кровообращение и физическая работоспособность у спортсменов с синдромом вольф-паркинсон-уайт'а / Карпман В.Л., Степанова С.В. // Юбилейный сборник трудов ученых РГАФК, посвященный 80-летию академии. – М., 1998. – Т. 5. – С. 176–178