Диагностика. Больные с диареей должны быть тщательно обследованы (копрограмма, посев и др.) с целью исключения другого заболевания как причины диареи (инфекция, целиакия, непереносимость лактозы и др.).
Больные с постваготомической диареей требуют, как правило, консервативного лечения. Из диеты исключают молоко и другие продукты, провоцирующие демпинг-реакцию. Лекарственные средства включают: бензогексоний, регулирующий моторику желудка; холестирамин, нейтрализующий желчные кислоты; имодиум, снижающий тонус и моторику мускулатуры кишечника; кишечные антисептики; ферментные препараты, улучшающие пищеварение (фестал, мексазе и др.). Симптомы обычно проходят в течение первого года после операции.
Хирургическое лечение показано при тяжелой не поддающейся консервативному лечению диарее. Чаще всего используют операцию, при которой тощая кишка на расстоянии около 1 м от связки Трейтца пересекается двумя поперечными разрезами, располагающимися на 15-20 см друг от друга. Образовавшийся отрезок кишки на питающей брыжеечной ножке поворачивается на 180° и анастомозируется с концами тощей кишки, восстанавливая ее непрерывность. Антиперистальтика в реверсированной вставке замедляет пассаж по тонкой кишке и таким образом купирует постваготомическую диарею.
Синдром малого желудка
Синдром малого желудка может встречаться после обширной его резекции (более 75%). При этом чувство голода удовлетворяется приемом малого количества пищи из-за небольшого размера культи. Попытки принимать количество пищи, эквивалентное дооперационным возможностям, вызывают появление чувства тяжести, полноты, боли в эпигастралыюй области, тошноту, рвоту, что приводит к ограничению в приеме пищи. В результате наступает потеря массы тела и другие нарушения.
Лечение консервативное. Рекомендуется питаться малыми частыми порциями калорийной пищи. Операция показана больным, не реагирующим на консервативное лечение, и заключается в создании «кармана» из тощей кишки или гастродуоденоеюнопластике по Захарову, что обеспечивает порционную эвакуацию содержимого культи желудка в двенадцатиперстную кишку.
Нарушение всасывания (malabsorption-syndrom) и потеря массы тела
В среднем у 5-10% больных после резекции желудка может ожидаться потеря массы тела. У некоторых больных наблюдается увеличение массы тела после резекции желудка по поводу язвы. Чаще всего больные чувствуют себя комфортно при умеренно сниженной массе тела и не считают это проблемой. В редких случаях резекцию желудка осложняют серьезные расстройства питания.
Возможными причинами являются: уменьшение желудочного резервуара и ограничение приема пищи, неадекватный по калорийности и составу прием пищи в связи с плохим аппетитом, быстро наступающим дискомфортом и преждевременным насыщением; увеличение микробного обсеменения тонкой кишки, вызывающее деконъюгацию желчных солей и нарушение расщепления жира; ускоренный пассаж пищи по тонкой кишке. К другим причинам относятся: синдром приводящей и отводящей петли (нарушение проходимости в области анастомоза); выключение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, щелочной рефлюкс-гастрит, демпинг-синдром, незажившая и рецидивная язва, рак культи желудка или желудка; нарушение переваривания и всасывания пищи.
Нарушения всасывания жира могут быть выявлены у большинства больных после резекции желудка по Бильрот-П. В норме не более чем 5% проглоченного жира выделяются с испражнениями, но почти все больные после операции по Бильрот-П экскретируют 10-15% жира. Стеаторея такой степени обычно не сопровождается потерей массы тела или диареей и остается субклинической у большинства больных. Может отмечаться также и нарушение абсорбции углеводов, белков, витаминов и минеральных веществ. Клинически выраженная «мальабсорбция» характеризуется проявлением большой недостаточности всасывания многих ингредиентов пищи. Потеря массы тела и диарея могут быть выраженными и сопровождаться дефицитом жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К).
Отмечается астенизация, проявляющаяся повышенной раздражительностью, бессонницей, головной болью, головокружениями. При этом некоторые отечественные авторы рассматривают нарушение процессов переваривания и всасывания, потерю массы тела, астенизацию психической и соматической сферы как пострезекционную (агастральную) астению.
Диагностика. Синдром нарушения всасывания должен быть хорошо доказан, а его причины установлены с помощью лабораторных, рентгенологических, эндоскопических методов исследования.
В основе лечения должна лежать диетотерапия — достаточное количество калорий и полноценный состав пищи. Используются антибиотики (тетрациклин, линкомицин и др.) для подавления кишечной флоры (бактероиды), панкреатические ферменты, витамины. При безуспешности консервативной терапии показано оперативное вмешательство, направленное на включение в пищеварение двенадцатиперстной кишки путем реконструкции гастроэнтероаиастомоза по Бильрот-П в Бильрот-I. Этим устраняется синдром приводящей петли, улучшается смешение пищи с энзимами, так как двенадцатиперстная кишка включается в пассаж пищи. Состояние большинства больных после вмешательства значительно улучшается.
Анемия
Постгастрорезекционная анемия развивается постепенно, приблизительно у 30% оперированных больных в течение пяти лет. Она может наблюдаться и после стволовой ваготомии с дренирующей операцией.
В патогенезе анемии основное значение имеет существенное снижение продукции соляной кислоты оставшейся после резекции частью желудка и быстрый пассаж химуса по тощей кишке; уменьшение или прекращение продукции желудочного фактора (гастроферрина), который способствует всасыванию железа; выключение из пассажа пищи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка или гастроеюностомии и ваготомии (уменьшение расщепляющихся или железобелковых связующих компонентов). Перечисленные факторы ведут к нарушению всасывания пищевого железа, связанного в органической молекуле, и усвоения витаминов. В возникновении анемии может играть роль также и кровопотеря из рецидивной язвы, опухоли и эрозий слизистой оболочки при рефлюкс-гастрите или рефлюкс-эзофагите.
Для диагностики используют клинический и биохимический анализ крови; рентгенологическое, эндоскопическое и радиологическое исследование для установления возможного источника потери крови. После установления причины назначают соответствующее лечение.
При отсутствии осложнений, вызывающих потерю крови, проводится консервативное лечение. Назначают препараты железа, витамины, соляную кислоту, переливание крови (в тяжелых случаях).
В целях профилактики всем больным после резекции желудка или ваготомии с гастроэнтероанастомозом рекомендуется прием внутрь 300 мг железа ежедневно.
Агастральная (В12-дефицитная, фолиеводефицитная, мегалобластическая) анемия обычно возникает в отдаленные сроки после гастрэктомии из-за потери витамина В12 и очень редко из-за дефицита фолиевой кислоты или недостатка того и другого. После гастрэктомии нарушение всасывания витамина В12 наступает из-за потери внутреннего фактора, который в нормальных условиях секретируется слизистой оболочкой желудка. У таких больных может наблюдаться сочетание железодефицитной анемии и анемии, связанной с дефицитом витамина В12.
Диагноз. Лабораторные исследования показывают, что железодефицитная анемия может быть как нормохромной и нормоцитарной, так и гипохромной и микроцитарной. Уровень сывороточного железа снижен. При агастральной анемии (В12-дефицитной) наблюдается макроцитоз, снижение уровня витамина В12 в сыворотке крови. Внутренний фактор может быть определен с помощью теста Шиллинга, позволяющего количественно оценить всасывание радиоактивного витамина В12 в присутствии внутреннего фактора и без него.
Лечение. Витамин В12 парентерально, фолиевая кислота орально или парентерально.
Костные осложнения
После операций на желудке могут наблюдаться остеопороз и остеомаляция. Эти отдаленные последствия связаны, главным образом, с ограничением приема пищи и нарушением всасывания витамина D и кальция.
Больные жалуются на генерализованные боли в костях, слабость в связи с миопатией, возникновение патологических переломов.
В крови определяется гипокальциемия, повышенный уровень щелочной фосфатазы. При рентгенографии выявляется разрежение костной структуры (остеопороз).
Лечение должно состоять в диетотерапии, обязательном назначении витамина D.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Желудок и двенадцатиперстная кишка, М: Медицина, 2001 г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992 г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, М.: Медицина, 2002 г.