Строго соблюдая правила исследования, в пробирку следует набирать 1 мл венозной крови. Секундомер включают при попадании в нее первых капель крови. Пробирку осторожно наклоняют так, чтобы кровь находилась на якорьке. Строго соблюдая температурный режим, покачивают пробирку. Когда появится сгусток, который удерживается на якорьке, останавливают секундомер. Время от начала включения секундомера до его выключения - это время свертывания крови. Затем пробирку держат в кулаке (или ставят в термостат) в вертикальном положении, якорьком вверху, каждые 15 мин в течение не менее 2-х часов по объему осевшей на дне пробирки сыворотки определяют степень фибринолиза. Таким образом, используя пробирку с якорьком, оценивают интегрально ферментативную коагуляцию, т.е. свертывающую, антикоагулянтную и фибринолитическую системы.
При наличии электрокоагулографа или тромбоэластографа на основании показателей электрокоагулограммы - ЭЛКГ (тромбоэластограммы - ТЭГ) можно не только провести дифференциальную диагностику между хирургическим и биохимическим кровотечением, вывить наличие гипер- или гипокоагуляции, но и осуществлять "прикроватный" динамический контроль системы гемостаза.
Схема тромбоэластограммы и электрокоагулограммы, величины их показателей в норме:
R- 5-7 (5,8) мин - время реакции,
K- 3-5 (3,7) мин - время образования сгустка,
T - 12 (22) мин - константа тотального свертывания,
MA- 45-55 (44) мм - максимальная амплитуда
T1 - 238±6,8 мин - начало свертывания,
T2 - 547±11,7 мин - конец свертывания,
T3 - 651±1,5 мин - начало фибринолиза,
Amax- 67-20 мм (Ht- 35-50) - амплитуда максимальная,
A0 - 40-5 мм (фибриноген 1.7-3,5) - амплитуда минимальная,
A10/Amax- 35-25% - фибринолиз.
Для более точной оценки нарушенных звеньев системы гемостаза и определения степени (стадии) расстройств (в частности, стадии ДВС-синдрома) необходимо определять наиболее информативные показатели гемостазиограммы, которые целесообразно регистрировать в специальной карте.
Если кровь берут в кювету электрокоагулографа (или тромбоэластографа), с момента начала забора включают секундомер и останавливают его, когда на ЭлКГ станет минимальная амплитуда колебания (на ТЭГ - максимальная амплитуда). Это и будет время свертывания крови.
При заборе крови в пробирку со стабилизатором (0,2 мл 3,8% раствора цитрата натрия или 1,34% раствора оксалата натрия) добавляют до 2 мл кровь (1 часть раствора и 9 крови), осторожно плавно перемешивают и сразу же относят ее в лабораторию для исследования. Неточность в дозировке стабилизатора и препарата для расконсервации, удлинение периода от забора крови до исследования может существенно изменить показатели коагулограммы. Кроме того, даже незначительный сгусток крови исключает коагулографию стабилизированной крови. Поэтому исследование лучше проводить сразу после забора крови, а приборы размещать недалеко от кровати пациента.
Таким образом, при заборе крови на исследование необходимо максимально ограничивать контактную активацию факторов свертывания крови (смачиваемость поверхности иглы, шприца, пробирок) и исключить влияние на коагулограмму наложения жгута, прокола вены, температурного и временного факторов (хранение крови до исследования).
При проведении терапии антикоагулянтами (например, гепарином) кровь на исследование медсестра должна забирать перед очередным введением препарата.
У тяжелых больных в ОАРИТ чаще всего проявляются в виде трех синдромов:
1) гиперкоагуляции (которая характерна для группы тромбофилических гемостазиопатий - тромбозы и тромбоэмболии артерий и вен), при которой образуются тромбы в поврежденных и неповрежденных сосудах, что может привести к смертельному осложнению - тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);
2) геморрагического синдрома (геморрагические гемостазиопатии), вызывающего кровопотерю и анемию: а) тромбоцитопении (при ДВС-синдроме, после протезирования клапанов сердца, аутоимунные, вирусные); б) тромбоцитопатии (при ДВС-синдроме воздействии лекарственных средств, токсемии, лучевой болезни, массивных гемотрансфузиях); в) коагулопатии (симптоматические при острых повреждениях печени, гипергепаринемии, искусственной активации фибринолиза); д) вазопатии (геморрагический васкулит, нейровегетативные и эндокринные вазопатии).
3) диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) - наиболее частого нарушения при тромбогеморрагических гемостазиопатиях, когда образовавшиеся тромбы растворяются и кровотечение возобновляется, или кровь вообще не свертывается (в 4-й стадии ДВС - синдрома).
Различные хирургические вмешательства сопряжены с опасностью развития тромбоэмболических осложнений. По данным различных авторов частота их колеблется от 20-25% (открытая менискэктомия) до 55-60% (протезирование тазобедренного сустава), особенно при наличии факторов риска тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). К ним относят ТГВ/ТЭЛА в анамнезе; варикозную болезнь; онкологические заболевания; серьезную и длительную операцию; послеоперационные осложнения; общую анестезию; возраст старше 40 лет; ожирение; послеродовый период; дегидратацию/полицитемию; инфекцию/сепсис; лечение эстрогенами; недостаточность кровообращения; дыхательную недостаточность; постельный режим; травму; тромбофилию.
Учет клинических факторов позволяет классифицировать больных на группы риска развития венозных тромбоэмболических осложнений. Выделяют 3 степени риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений (табл.2). Чем она выше, тем чаще возникают и осложнения (табл.3).
Таблица 2. Степени риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений
| Риск | Факторы риска, связанные с: | |
| операцией | состоянием больного | |
| Низкий(IA) | I. Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 мин (например, аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия и пр. | А. - Отсутствуют |
| Умеренный(IB, IC, IIA, IIB) | II. Большие вмешательства (например, холецистэктомия, резекция желудка или кишечника, ампутация матки, кесарево сечение, осложненная аппендэктомия, чрезпузырная аденомэктомия, артериальная реконструкция, остеосинтез костей голени) | B. - возраст > 40 летварикозные веныприем эстрогеновнедостаточность кровообращенияпостельный режим >4 днейинфекцияожирениепослеродовый период (6 недель) |
| Высокий(IIC, IIIA,IIIB, IIIC) | III. Расширенные вмешательства (например, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, экстирпация матки, остеосинтез бедра, ампутация бедра, протезирование суставов) | С. - онкологические заболеванияТГВ и ТЭЛА в анамнезепаралич нижних конечностейтромбофилии |
Таблица 3. Частота венозных тромбоэмболических осложнений у различных групп больных.
| Степень риска | Частота осложнений (по данным объективных тестов) | ||
| Тромбоз вен голени | Тромбоз проксимальных вен | Смертельная легочная эмболия | |
| Высокая | 40-80% | 10-30% | 1-5% |
| Умеренная | 10-40% | 2-10% | 0,1-0,7% |
| Низкая (<10%) | <10% | <1% | <0,01% |
Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза используют ряд общих мероприятий, различные физические методы, фармакологические средства.
1. Общие мероприятия включают в себя адекватную гидратацию, гемодилюцию при полицитемии, максимально щадящую технику хирургического вмешательства, лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности.
2. Физические (механические) средства направлены на ускорение венозного кровотока и препятствие развития застоя крови в венах нижних конечностей. К ним относят 1) раннюю активизацию пациентов в послеоперационном периоде;
2) эластическую компрессию нижних конечностей с использованием специальных противотромбозных чулок, обеспечивающих максимальное давление на уровне лодыжек с постепенным его снижением в проксимальном направлении;
3) прерывистую пневмокомпрессию ног с помощью специальных компрессора и манжет с разделенными камерами, в которые попеременно подается воздух;
4) ножную педаль для пассивного сокращения икроножных мышц.
3. Перечень фармакологических средств предусматривает использование
1) нефракционированного гепарина (НФГ);
2) низкомолекулярного гепарина (НМГ);
3) непрямых антикоагулянтов;
4) низкомолекулярных декстранов;
5) дезагрегантов (аспирин и др.).
На частоте развития тромбоэмболических осложнений сказывается и характер анестезии. В частности, спинальная и эпидуральная анестезия при остеосинтезе бедра в 4 раза снижают опасность ТГВ по сравнению с общей анестезией, проводимой по эндотрахеальной методике с ИВЛ.
В клинических условиях профилактические мероприятия применяют в зависимости от степени риска тромбоэмболических осложнений (табл.4).
Таблица 4. Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений
| Степени риска | Способы профилактики |
| Низкая | Ранняя активизация больныхЭластическая компрессия нижних конечностей (у всех без исключения пациентов) |
| Умеренная | Низкомолекулярный гепарин (НМГ) 1раз в день п/к илиНефракционированный гепарин (НФГ) 3 раза в день п/к илиДлительная прерывистая пневмокомпрессия ног |
| Высокая | НМГ 1раз в день п/к илиНФГ (подобранная доза) 4 раза в день п/к +Методы ускоренного венозного кровотока |
| Особые случаи | Лечебные дозы НМГ или НФГ +парциальная окклюзия нижней полой вены (имплантация фильтра) |
Профилактику следует начинать до операции во всех группах. Первая доза НФГ должна вводиться за 2 ч до операции или НМГ - за 2 ч или 12 ч до операции. Профилактически антикоагулянты после операции назначают в течение не менее 7-10 дней вплоть до полной активизации пациента. При необходимости длительной (в течение нескольких месяцев) фармакологической профилактики, следует применять непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар или фенилин).