6.09.08.
Общий белок – 40 г/л (норма – 65 – 85 г/л)
Мочевина – 14 ммоль/л (норма 2,5 – 8,3 ммоль/л)
Креатинин – 180 ммоль/л (норма 44 - 132 ммоль/л)
ПТИ – 80% (норма – 80 – 110%)
Фибриноген – 4,4 г/л (норма – 2 – 4 г/л).
Заключение: гипопротеинемия, повышение уровня азотистых шлаков, гиперфибриногенемия.
11.09.08.
Общий белок – 75,5 г/л (норма – 65 – 85 г/л)
Мочевина – 3,8 ммоль/л (норма 2,5 – 8,3 ммоль/л)
Креатинин – 54,7 ммоль/л (норма 44 - 132 ммоль/л)
Билирубин общий – 11,11 ммоль/л (норма 8,5 – 20,5 ммоль/л)
АСТ – 25,6 ед/л (норма до 25,2 ед/л)
Щелочная фосфатаза – 58,4 ед/л (норма – до 240 ед/л).
Заключение: небольшое повышение уровня АСТ.
16.09.08.
Общий белок – 47 г/л (норма – 65 – 85 г/л)
Альбумин – 30% (норма – 40 – 50 г/л)
Мочевина – 14,2 ммоль/л (норма 2,5 – 8,3 ммоль/л)
Креатинин – 149 ммоль/л (норма 44 - 132 ммоль/л)
Билирубин общий – 17,78 ммоль/л (норма 8,5 – 20,5 ммоль/л)
Глюкоза – 4,8 ммоль/л (норма 3,5 – 5,5 ммоль/л)
АСТ – 21 ед/л (норма до 25,2 ед/л)
АЛТ – 20 ед/л (норма до 25,2 ед/л)
Щелочная фосфатаза – 49 ед/л (норма – до 240 ед/л)
Заключение: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение уровня азотистых шлаков.
14.08.08. Иммунологический анализ крови.
ЦИК – 15 ед. (норма – до 80–100)
МИК – 35 ед. (норма – до 370–390)
4.09.08. Иммунологический анализ крови.
ЦИК – 30 ед. (норма – до 80–100)
МИК – 110 ед. (норма – до 370–390)
15.08.08. Анализ крови на RW. Результат отрицательный.
15.08.08. Анализ крови на LE-клетки. LE-клетки не обнаружены.
25.08.08. Анализ крови на LE-клетки. LE-клетки не обнаружены.
Анализ ЭКГ 14.08.08.
1. ФИО больной: Москаева Валентина Геннадьевна.
2. Ритм синусовый.
3. Ритм правильный.
4. ЧСС – 92 удара в минуту.
5. Угол ά = 350 – нормальной положение электрической оси сердца.
Зубец R максимальный во II отведении, в грудных отведениях зубец R максимальный в V5. Продолжительность зубеца R в I, aVL, V5, V6 отведениях – 0,02 с (в норме – не более 0,03 с), амплитуда в I отведении – 3 мм (в норме в стандартных отведениях не должен превышать 20 мм), в грудном отведении V5 – 8 мм (в норме не должен превышать 25 мм). Зубец S в грудных отведениях максимальный в V3, 13 мм, амплитуда - 0,03 с. Длительность интервала PQ – 0,12 с (норма).
6. Из ЭКГ-признаков имеющейся у больной гипокальциемии можно отметить лишь снижение амплитуды зубца Т; продолжительность интервалов Q-T (0,32 сек) и Р – Q(R) (0,12 сек) не превышает норму.
Консультация гинеколога.
Заключение: данных за гинекологическую патологию на момент осмотра не выявлено.
14.08.08. УЗИ органов брюшной полости.
Печень не увеличена, по структуре неоднородная, повышенной эхогенности.
Поджелудочная железа: головка 31 мм, тело 21 мм, хвост 31 мм. Контур ровный, с участками уплотнений, повышенной эхогенности.
Желчный пузырь в тонусе, стенки не утолщены, в просвете хлопьевидный осадок.
Заключение: дискинезия желчного пузыря, гепатоз.
15.08.08. УЗИ почек.
Правая почка 114х46 мм, ТПС 15 мм. Левая почка 126х48 мм, ТПС 15 мм (в неполном удвоении). ЧЛС почек не расширена, с эховключениями диаметром 2–3 мм.
Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз основного заболевания: системная красная волчанка, хроническое течение, активность III степени, с поражением почек – волчаночный нефрит, нефротический синдром, мочевой синдром, с нарушением азотовыделительной функции почек; сердца (анамнестически - миокардит, тромбэндокардит), кожи (эритемотозный дерматит), легких (анамнестически - плеврит, серозит), системы крови (анемия I - II степени), суставов (артралгии суставов кистей, плечевых, локтевых, коленных суставов).
Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит, стадия обострения, пролапс митрального клапана, дискинезия желчного пузыря, вторичная артериальная гипертензия 2 стадии, риск 3.
Обоснование клинического диагноза.
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб на общую слабость, отечность лица и нижних конечностей до уровня средней – верхней трети голени, периодическое повышение цифр АД до 140 и 90 мм. рт. ст., сердцебиение и умеренную одышку смешанного характера при подъеме по лестнице выше 3 этажа, периодически возникающие боль и скованность в суставах кисти, реже в плечевых, локтевых и коленных суставах, иногда – судороги в области икроножных мышц, покраснение открытых участков кожи после пребывания на улице в солнечную погоду;
- анамнеза заболевания: больна системной красной волчанкой в течение 11 лет, с периодическими обострениями и ремиссиями; вначале заболевания (по данным выписки) у больной наблюдалось поражение со стороны почек (активный волчаночный нефрит), сердца (миокардит, тромбэндокардит), кожи (дискоидная сыпь, эритемотозный дерматит), слизистых (хейлит, эрозии слизистой полости рта), легких (плеврит, пневмонит), крови (анемия), получала лечение глюкокортикоидами и цитостатиками, в том числе пульс-терапию, плазмаферез. Инвалид III группы. Последнее обострение началось в марте 2007 года, по поводу которого больная и находится в настоящий момент на стационарном лечении;
- данных объективного исследования: кожный покров бледный, на коже спинки носа и скуловых выступов – эритемотозный дерматит, заметны отеки на лице, на нижних конечностях (до уровня ½ голени), тоны сердца приглушены, ритмичны, на верхушке выслушивается слабый систолический шум АД 140 и 90 мм. рт. ст.;
- данных лабораторных исследований: в общем анализе крови - нормохромная нормоцитарная анемия I – II степени, ускорение СОЭ; в общем анализе мочи – протеинурия (суточная протеинурия – 3,58 – 2,551 г), лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия, бактериурия; в биохимическом анализе крови – гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолистеринемия, повышение уровня азотистых шлаков, гипокальциемия, гиперфибриногенемия; по результатам пробы Реберга-Тареева – снижение скорости клубочковой фильтрации;
- данных инструментальных методов исследования: по результатам УЗИ органов брюшной полости – заключение – дискинезия желчного пузыря, гепатоз.
Таким образом, у больной имеются следующие диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации:
1. Высыпания на скулах - фиксированная эритема (плоская или приподнятая), имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне.
2. Дискоидная сыпь - эритематозные приподнятые бляшки с прилегающими чешуйками и фолликулярными пробками (в анамнезе).
3. Фотодерматит - кожная сыпь, возникающая в результате воздействия на кожу солнечного света.
4. Эрозии и язвы в ротовой полости - изъязвления полости рта, безболезненные (в анамнезе).
5. Серозиты – плеврит, перикардит (в анамнезе).
6. Поражение почек - стойкая протеинурия более 0,5 г/сут, цилиндрурия, гематурия.
7. Поражение ЦНС - судороги в икроножных мышцах при отсутствии приема лекарств или метаболических нарушений (уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса).
Течение системной красной волчанки хроническое, так как заболевание протекает в течение 11 лет, с обострениями и ремиссиями, с поражением нескольких систем. Поражение почек – волчаночный нефрит, нефротический синдром (протеинурия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолистеринемия, отеки), мочевой синдром (протеинурия, гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия), нарушение азотовыделительной функции почек, так как в биохимическом анализе крови повышен уровень азотистых шлаков. III степень активности заболевания объясняется следующими показателями: наличие нефротического синдрома, уровень гемоглобина менее 100 г/л, альбуминов менее 30%, СОЭ выше 40 мм/ч, поражение кожи – «бабочка» и эритема волчаночного типа.
Диагноз «вторичная артериальная гипертензия 2 стадии, риск 3» поставлен на основании того, что у больной имеется повышение АД при обострении основного заболевания до 140 и 90 мм. рт. ст., 2 стадия, так как у больной имеется поражение почек (протеинурия, повышение уровня креатинина крови), риск 3, так как у больной имеется фактор риска – гиперхолистеринемия выше 6,5 ммоль/л, поражение почек (протеинурия, повышение уровня креатинина крови).
Дифференциальный диагноз
При проведении дифференциальной диагностики СКВ с ревматизмом необходимо отметить, что у данной больной заболевание началось в возрасте 23 лет с лихорадки, поражение суставов не выступало на первый план, тогда как ревматизм возникает, как правило, у подростков и юношей в дебюте заболевания - при наличии артрита и лихорадки. Ревматический артрит отличается от волчаночного большей остротой проявлений, преимущественным поражением крупных суставов, скоротечностью. У данной больной отмечается периодические боли и чувство скованности в суставах кистей, реже – в коленных, локтевых, плечевых суставах. Диагноз ревматизма становится достоверным с момента появления признаков поражения сердца (ревмокардит), последующее динамическое наблюдение позволяет выявить формирующийся порок сердца. У данной больной в 1998 году выявлен пролапс митрального клапана (при его обнаружении врачи пришли к выводу, что данный порок является врожденным), других пороков нет. В отличие от СКВ в острой стадии ревматизма отмечается лейкоцитоз, LE-клетки,АНФ не обнаруживаются.
Дифференциальный диагноз между СКВ и ревматоидным артритом труден в начальной стадии болезни из-за сходства клинической симптоматики: симметричного поражения мелких суставов кисти, вовлечения новых суставов, наличия «утренней скованности». Больная отмечает мигрирующий характер артралгий, тогда как для ревматоидного артрита характерен прогрессирующий характер. Для ревматоидного артрита характерно преобладание в пораженных суставах пролиферативного компонента, раннего развития гипотрофии мышц, приводящих в движение пораженные суставы, стойкости суставных поражений. Больная также отмечает (редко) развитие скованности в суставах кистей, локтевых, плечевых, коленных суставах, которые проходят на следующий день после приема преднизолона, что не характерно для ревматоидного артрита. Деформации суставов, анкилозов нет, а при ревматоидном артрите обычно деформация значительная, характерны анкилозы.