6.09.08. Больная предъявляет жалобы общую слабость. Общее состояние – относительно удовлетворительное. Кожный покров бледно-розового цвета, умеренно влажный. Заметны отеки на лице и нижних конечностях (до уровня ½ голеней). В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД=16 в минуту. Тоны сердца при аускультации приглушены, на верхушке выслушивается слабый систолический шум. АД=130/80 мм рт ст., ЧСС=96 в минуту, Ps=96 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез адекватный. Температура тела 36,4°C. Стул в норме.
8.09.08. Больная предъявляет жалобы на одышку при физической нагрузке (при подъеме по лестнице выше 3 этажа), общую слабость. Общее состояние – относительно удовлетворительное. Кожный покров бледно-розового цвета, умеренно влажный. Заметны отеки на лице и нижних конечностях (до уровня ½ голеней). В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД=18 в минуту. Тоны сердца при аускультации приглушены, ритмичны, на верхушке выслушивается слабый систолический шум. АД=130/80 мм рт ст., ЧСС=94 в минуту, Ps=94 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез адекватный. Температура тела 36,5°C. Стул в норме.
10.09.08. Больная предъявляет жалобы на общую слабость, отеки на ногах, небольшие отеки на лице. Общее состояние – относительно удовлетворительное. Кожный покров бледно-розового цвета, умеренно влажный. Заметны отеки на нижних конечностях (до уровня верхней трети голеней), пастозность на лице. На коже в области спинки носа эритема небольших размеров. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД=16 в минуту. Тоны сердца при аускультации приглушены, ритмичны, на верхушке выслушивается слабый систолический шум. АД=145/100 мм рт ст., ЧСС=72 в минуту, Ps=72 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез адекватный. Температура тела 36,6°C.
В анализах мочи сохраняется протеинурия 2,4 г/сутки. В ОАК – гипопротеинемия (общий белок 51,9 – 40 г/л), отмечается повышение уровня азотистых шлаков (мочевина 13,6 – 14 ммоль/л, креатинин 244,3 – 180 мкмоль/л), что указывает на активность процесса – системная красная волчанка, волчаночный нефрит.
С целью купирования активности заболевания показано проведение пульс-терапии метипредом 500 мг в/в капельно, циклофосфамидом 600 мг в/в капельно.
Учитывая наличие сопутствующего хронического пиелонефрита в стадии затухания обострения, назначен антибактериальный препарат амоксиклав 625 мг х 2 раза в сутки.
13.09.08. Больная предъявляет жалобы на общую слабость, ночью после проведения пульс-терапии отмечала потливость. За прошедшие сутки отмечает увеличение диуреза (больше объема выпитой жидкости). Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожный покров бледно-розового цвета, умеренно влажный. Заметны отеки на нижних конечностях (до уровня нижней трети голеней), небольшая пастозность на лице. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД=16 в минуту. Тоны сердца при аускультации приглушены, на верхушке выслушивается слабый систолический шум. АД=130/80 мм рт ст., ЧСС=88 в минуту, Ps=88 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Температура тела 36,6°C. Стул в норме.
15.09.08. Больная предъявляет жалобы на общую слабость. Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожный покров бледно-розового цвета, умеренно влажный. Заметны отеки на нижних конечностях (до уровня нижней трети голеней), небольшая пастозность на лице. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД=16 в минуту. Тоны сердца при аускультации приглушены, на верхушке выслушивается слабый систолический шум. АД=130/75 мм рт ст., ЧСС=88 в минуту, Ps=88 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез адекватный. Температура тела 36,4°C. Стул в норме.
17.09.08. Больная предъявляет жалобы на общую слабость. Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожный покров бледно-розового цвета, умеренно влажный. Заметна пастозность на ногах (стопы, нижняя треть голеней), на лице. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД=16 в минуту. Тоны сердца при аускультации приглушены, на верхушке выслушивается слабый систолический шум. АД=125/75 мм рт ст., ЧСС=84 в минуту, Ps=88 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез адекватный. Температура тела 36,5°C. Стул в норме.
Прогноз
Для жизни – благоприятный при адекватном лечении.
Для выздоровления – неблагоприятный, так как заболевание носит хронический, прогрессирующий характер.
Для трудоспособности – благоприятный при эффективности терапии.
Выписной эпикриз
Больная ______ находится в стационаре с 13.08.08. Заключительный диагноз:
Диагноз основного заболевания: системная красная волчанка, хроническое течение, активность III степени, с поражением почек – волчаночный нефрит, нефротический синдром, мочевой синдром, с нарушением азотовыделительной функции почек; сердца (анамнестически - миокардит, тромбэндокардит), кожи (эритемотозный дерматит), легких (анамнестически - плеврит, серозит), системы крови (анемия I - II степени), суставов (артралгии суставов кистей, плечевых, локтевых, коленных суставов).
Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит, стадия обострения, пролапс митрального клапана, дискинезия желчного пузыря, вторичная артериальная гипертензия 2 стадии, риск 3.
При поступлении больная предъявляла жалобы на общую слабость, отечность лица, нижних конечностей до уровня средней – верхней трети голени, периодическое повышение цифр АД до 140 и 90 мм. рт. ст., сердцебиение и умеренную одышку смешанного характера при подъеме по лестнице выше 3 этажа, периодически возникающие боль и скованность в суставах кисти, реже в плечевых, локтевых и коленных суставах, иногда – судороги в области икроножных мышц, покраснение открытых участков кожи после пребывания на улице в солнечную погоду.
Данные лабораторных методов исследования при поступлении
- ОАК: эритроциты 2,94х1012 /л, лейкоциты 5,4х109 /л, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 70%, моноциты 5%, эозинофилы 2%, лимфоциты 20%, базофилы 1%, гемоглобин 120 г/л, тромбоциты 213х1012 /л, СОЭ 40 мм/ч;
- ОАМ: соломенно-желтая, мутная, удельный вес 1003, реакция слабокислая, белок 1,71 г/л, цилиндры 0 – 1 в п. зр., эпителий плоский 0 – 2 в п. зр., лейкоциты 3 – 6 в п. зр., эритроциты 5 – 7 в п. зр. неизмененные, 3 - 6 – выщелоченные;
- анализ мочи на суточную протеинурию – 3,58 г/сут.;
- биохимический анализ крови: общий белок 46,4 г/л, альбумины 24,8%, мочевина 12,1 ммоль/л, креатинин 136,5 мкмоль/л, кальций 2,1 ммоль/л, глюкоза 4,8 ммоль/л, ПТИ 85 %, фибриноген 4,4 г/л.
Данные лабораторных методов исследования после проведенного лечения:
- ОАК: эритроциты 3,28х1012 /л, лейкоциты 8,3х109 /л, сегментоядерные 83%, моноциты 7%, лимфоциты 10%, базофилы 1%, гемоглобин 94 г/л, тромбоциты 256х1012 /л, СОЭ 32 мм/ч;
- ОАМ: бледно-желтая, прозрачная, удельный вес 1008, реакция слабокислая, белок 1,98 г/л, цилиндры гиалиновые 1 – 3 в п. зр., эпителий плоский 0 – 2 в п. зр., лейкоциты 2 – 3 в п. зр., эритроциты выщелоченные 5 – 7 в п. зр.;
- анализ мочи на суточную протеинурию – 3,58 г/сут.;
- биохимический анализ крови: общий белок 46,4 г/л, альбумины 24,8%, мочевина 12,1 ммоль/л, креатинин 136,5 мкмоль/л, кальций 2,1 ммоль/л, глюкоза 4,8 ммоль/л, ПТИ 85 %, фибриноген 4,4 г/л.
Проведено лечение:
1. Преднизолон 20 мг в сутки через день.
2. Делагил 1 таб в день;
3. Цефабол в/м 1 г 2 раза в день 5 дней, затем амоксиклав 625 мг х 2 раза в сутки 5 дней.
4. Нолицин по 1 таб 2 раза в день 10 дней.
5. Пульс-терапия: 500 мг метипреда в/в капельно, 600 мг циклофосфамида в/в капельно.
6. Кальций Д3 Никомед по 1 таб 2 раза в день.
7. Сорбифер по 1 таб 2 раза в день.
8. Берлиприл 1 таб (5 мг) 1 раз в день утром.
9. Омитокс после пульс-терапии по 1 капсуле (0,2 г) 1 раз в день на ночь 14 дней.
Рекомендовано:
1. Избегать инсоляцию, перенапряжения, переохлаждения, перед выходом на улицу использовать солнцезащитный крем на открытые участки тела не менее 30 SPF.
2. Соблюдение диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов, отдавать предпочтение хлебу, макаронным изделиям, кашам, употреблять пищу с низким содержанием жира.
3. Наблюдение терапевта, ревматолога, нефролога, повторная госпитализация для проведения пульс-терапии через 3 недели.
4. Преднизолон 4 таблетки в сутки утром через день.
5. Делагил 1 таб в день после еды в течение месяца.
6. Кальций Д3 Никомед по 1 таб 2 раза в день во время еды.
7. Берлиприл 1 таб (5 мг) 1 раз в день утром.
8. Сорбифер по 1 таб 2 раза в день.