Течение. По классификации Н.Г. Гусевой (1975) различают три варианта течения системной склеродермии.
Острое течение характеризуется бурными клиническими проявлениями с развитием тяжелых висцеральных поражений, особенно почек, что в большинстве случаев и обусловливает летальный исход.
При подостром течении вначале доминируют изменения кожи, полиартрит, часто протекающий по типу ревматоидного, но вскоре присоединяется поражение внутренних органов (интерстициальная пневмония и базальный пневмосклероз, кардиосклероз, эзофагит, энтерит, гломерулонефрит, иногда полисерозит). Течение заболевания тяжелое, сопровождающееся значительным похуданием, нередким развитием в ближайшие 1–2 года декомпенсации жизненно важных органов (прогрессирующая недостаточность сердца, легочно-сердечная недостаточность, хроническая недостаточность почек и др.).
Для острого и подострого вариантов характерна выраженность иммунных нарушений.
Хроническое течение характеризуется медленным нарастанием клинических явлений, в первую очередь синдрома Рейно и связанных с ним трофических расстройств. Нередко прогрессирующие изменения кожи, мышц, околосуставных тканей приводят к контрактурам. На более поздних этапах могут развиться остеолиз, кальциноз, медленно прогрессирующее поражение внутренних органов (пищевода, легких, сердца, кишок и др.). Симптомы поражения почек вначале, как правило, отсутствуют и появляются через много лет после начала заболевания. В анализах крови изменений нет, либо отмечаются нерезкое увеличение СОЭ, умеренная гипергаммаглобулинемия.
Анализ течения системной склеродермии позволил выделить отдельные клинические формы ее.
Первая форма характеризуется прогрессирующим системным склерозом с симметричным поражением кожи конечностей, лица, туловища; ранним поражением пищевода, легких, сердца, почек, кишок.
Вторая форма (CREST‑синдром) – сочетание кальциноза, синдрома Рейно, поражения пищевода, склеродактилии и телеангиэктазий (название синдрома образовано первыми буквами названий составляющих его симптомов).
Кроме этих двух форм выделяют переходной синдром, который включает склеродерматомиозит (сочетание склеродермии и полимиозита) и смешанное соединительно-тканное поражение (синдром Рейно, артралгия, миопатия, отек кистей, склеродактилия, изменения в легких, лейкопения и другие симптомы).
Выделяют три степени активности процесса.
При активности I (минимальной) степени показатели лабораторных исследований нормальные, нарушения иммунного статуса не выявляются. В клинике превалируют вазомоторные и дистрофические процессы; склеротические изменения выражены умеренно, прогрессируют медленно.
Для активности II степени характерны увеличение СОЭ, положительная дифениламиновая реакция, появление С-реактивного протеина, повышение содержания аг- и γ-глобулинов, иммуноглобулинов, оксипролина и гликозаминогликанов. В клинике преобладают прогрессирующие склеротические процессы.
Активность III степени – СОЭ выше 35 мм/ч; высокие показатели воспалительной активности; гиперглобулинемия (за счет а2- и γ-глобулинов); повышение содержания иммуноглобулинов; наличие антинуклеарных факторов, часторевматоидного фактора, иногда – LE‑клеток; высокие показатели оксипролина и гликозаминогликанов. Клиническая картина соответствует острому или подострому варианту течения заболевания.
Диагноз системной склеродермии на ранних этапах ее развития представляет значительные трудности. Наиболее часто первыми проявлениями заболевания являются следующие: 1) синдром Рейно; 2) поражение суставов; 3) поражение кожи (плотный отек); 4) поражения внутренних органов (в первую очередь пищевода, сердца); 5) трофические нарушения кожи; 6) лихорадка. Сочетание симптомов, обозначенных. цифрами 1 и 2 или 3 и 2, настораживает в отношении возможности системной склеродермии («сигнальное» значение); сочетания 1, 2 и 3; 1, 2 и 4; 3 и 4 делают диагноз достоверным.
Начало заболевания в большинстве случаев постепенное, редкоострое. Для ранней диагностики наряду с целенаправленными лабораторными и инструментальными исследованиями (рентгенологическое исследование легких, желудка и кишок, электрокимография, эхография и др.) прибегают, при необходимости, к биопсии кожи. При гистологическом исследовании биоптата выявляют атрофию эпидермиса, сглаженность сосочков, мукоидное набухание дермы, фибриноидные изменения коллагеновых волокон; склероз, гиалиноз участков дермы, пролиферацию и мукоидное набухание внутренней оболочки сосудов. Следует помнить, что каждый случай синдрома Рейно подлежит обследованию для исключения системной склеродермии. Учитывают возраст и пол; связь появления заболевания с охлаждением; наличие стойкого увеличения СОЭ при неизмененных других показателях крови; гипергаммаглобулинемию.
Дифференциальный диагноз системной склеродермии, протекающей с преимущественным поражением кожи, следует проводить со склередемой Бушке, линейной склеродермией, атрофическим акродерматитом, трофическими язвами голени.
Необходима также дифференциация с другими диффузными болезнями соединительной ткани.
От ревматоидного артрита системная склеродермия отличается менее выраженными экссудативными явлениями в суставах, отсутствием рентгенологических признаков поражения костей, превалированием околосуставных изменений над суставными.
Определенные трудности могут возникнуть при разграничении склеродермии и дерматомиозита, для которого характерны тяжелая миопатия, своеобразное поражение кожи лица с параорбитальными отеками, редкость висцеральных поражений.
Чрезвычайно труден дифференциальный диагноз в случае преобладания поражения внутренних органов над периферическими симптомами (отсутствие характерных изменений кожи, синдрома Рейно и т. д.). При таких вариантах трудно отличить «склеродермическое сердце» от постмиокардитического кардиосклероза, хронического миокардита; поражение легких – от хронической пневмонии, постпневмонического пневмосклероза и т. д.
Необходимо тщательно, целенаправленно обследовать больного для выявления скрытых, но характерных симптомов. В таких случаях целесообразно прибегать к биопсии кожи, даже если нет видимых изменений ее.
Выявление дисфагии требует исключения рака пищевода или кардиального отдела желудка. Необходимо помнить о возможном развитии симптомов склеродермии при злокачественных опухолях различной локализации. Клинически это проявляется индуративными изменениями кожи, прогрессирующим поражением околосуставных тканей с развитием контрактур, иногда с высокими лабораторными показателями активности. Однако синдром Рейно и характерные для системной склеродермии поражения внутренних органов не отмечаются.
Прогноз всегда серьезен, особенно при остром и подостром течении заболевания. Отягощает прогноз поражение внутренних органов, в первую очередь почек и сердца. При хроническом течении прогноз неблагоприятен в отношении трудоспособности. В период ремиссии необходимо трудоустройство с предоставлением работы, не связанной с переохлаждением, значительными физическими нагрузками, контактом с химическими веществами (кремнием, пестицидами). В зависимости от специальности таким больным часто устанавливают инвалидность III группы. При генерализации процесса и утрате трудоспособности больным устанавливают инвалидность II группы; при тяжелых поражениях кожи, выраженных контрактурах, влекущих за собой потерю способности к самообслуживанию, – инвалидность Iгруппы.
Лечение. При хроническом, медленно прогрессирующем варианте с ограниченным поражением кожи, вазоспастическим синдромом, активностью I степени лечение направлено на улучшение трофики и микроциркуляции. Часто назначают препараты никотиновой кислоты: никотинамид по 1–2–4 мл 2,5 % раствора внутримышечно, никошпан по 3–4 табл. в день, ксантинола никотинат (компламин) по 3–6 табл. в день и др. Для улучшения микроциркуляции назначают пентоксифиллин (трентал), гризеофульвин, андекалин, АТФ, гепарин, реополиглюкин.
Из препаратов, стимулирующих тканевые процессы, наиболее часто применяют лидазу (64–128 У Ε под кожу или методом фонофореза), ронидазу (аппликации или фонофорез), унитиол (5 мл 5 % раствора внутримышечно), димексид (50 % раствор нанести на пораженные участки кожи, можно в комбинации с никотиновой кислотой, салицилатами, гепарином и др.), аевит (по 1 капсуле в день), витамины группы В.
При полиартралгии, незначительных изменениях лабораторных показателей иногда назначают нестероидные противовоспалительные средства (бутадион – 0.45 г. в день, индометацин – 75–100 мг в день и пр.).
Производные 4‑аминохинолина (хингамин, гидроксихлорохин) входят в состав комплексного лечения при любых формах системной склеродермии.
При тенденции к распространению склеротического поражения кожи назначают пеницилламин (300–600 мг в день). Пеницилламин при длительном применении препятствует развитию фиброза, вызывает распад коллагена и др. Принимать его следует не менее 2 лет, а эффективность оценивать не раньше чем через 2–2,5 месяца от начала лечения. Чем раньше начато лечение пеницилламином, тем лучше результат. Следует помнить, что 20–25 % больных не могут длительно принимать препарат из-за развития диспепсических явлений. Менее выражено влияние пеницилламина на патологические процессы во внутренних органах.