Иммунокомплексные векулиты связаны с фиксацией и стенке сосуда комплексов «Аг-АТ-комплемент», которые можно идентифицировать, иммуногистохимическими методами. Примером таких васкулитов может служить васкулит при СКВ, ревматоидном артрите, гломерулонефрите. криоглобулинемической пурпуре и др В стенке сосуда могут фиксироваться как ЦИК, так и комплексы, формирующиеся непосредственно в сосудистой ткани. Условиями осаждения иммунных комплексов в стенке сосуда являются повышенная сосудистая проницаемость, вызванная вазоактивными аминами и инициируемая IgE, избыток Аг в составе комплекса, что наблюдается при низких титрах AT. Фиксации комплексов способствует фенестрированный тип строения эндотелия, который встречается, например, в почечных клубочках. Повреждающий эффект иммунных комплексов связывают с активацией системы комплемента, сопровождающейся высвобождением хемотаксических факторов, ведущих к аттракции ПЯЛ. Последние выделяют медиаторы воспаления — лизосомные катионные белки, гидролитические ферменты, свободнорадикальные перекисные соединения, что и приводит к деструкции ткани
Что касается антигенного компонента иммунных комплексов, то здесь большое значение придаётся вирусным Аг, в частности поверхностному Аг вируса гепатита В (HBsAg). Последний выявлен, например, у трети больных узелковым периартериитом. При системных васкулитах в составе иммунных комплексов выявляют также белки вируса гепатита А, Т-клеточной лимфомы, парвовируса, цитоме-галовируса, вируса герпеса.
Васкулиты, связанные с реакциями ГЗТ, обусловлены специфическим взаимодействием Т-лпмфопитов с Аг сосудистой стенки, в первую очередь, с эндотслиальными Аг. Ведущую роль при этом играют Т-лимфоциты субпопуляции CD4, с которыми связан эффект пролиферации Т-клсток, накопления цитотоксических лимфоцитов, стимуляции размножении В-клеток, тучных клеток, повышение продукции ИЛЗ. Ig,. IgG, усиление экспрессии Aт класса IIМНС на В-клетках.
Реакции ГЗТ и ГНТ в патогенезе системных васкулитов не развиваются изолированно, обычно они сочетаются и трансформируются одна в другую. На разных стадиях заболевания речь идёт о преобладании той или иной реакции.
4 Морфологические проявления
Морфологические проявления васкулита в основном соответствуют известным фазам воспалительного процесса, и — в зависимости от преобладания той или иной его фазы — выделяют деструктивную, экссудативную и пролиферативную формы васкулита, а также их смешанные варианты. Деструктивные формы характеризуются фибриноидным некрозом сосудистой стенки с распадом клеточных элементов и лейкоцитарной реакцией. Экссудативный васкулит выражается признаками повышенной сосудистой проницаемости, отёком сосудистой стенки, плазморрагией, накоплением в стенке ШИК-положительного материала, выходом форменных элементов крови в стенку сосуда и за её пределы. Морфологическая верификация экссудативного капиллярита при отсутствии альтеративного и пролиферативного компонентов воспаления затруднительна, так как в этом случае микроскопическая картина имеет те же характеристики, что и обычная плазморрагия. В какой-то мере здесь могут помочь ультраструктурные критерии (которые тоже не абсолютны): отёк и набухание эндотелиоцитов, усиление пиноцитоза, утолщение базального слоя. При пролиферативном васкулите преобладают пролиферация клеточных элементов сосудистой стенки (эндотелиоцитов, перицитов, адвентициальных макрофагов) и сё лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация. Сосуды микроциркуляторного русла выглядят при этом как клеточные тяжи без видимого сосудистого просвета. Особо выделяют гранулематозный васкулит - вариант пролиферативного васкулита. Следует оговориться, что при каждой морфологической форме васкулита встречаются, как правило, все типы воспалительных реакций, и — и зависимости от преобладания того или иного типа - выделяют ту или иную форму васкулита Часто встречаются смешанные формы васкулита (деструктиино-пролиферагивный. экссудатив-но-пролиферативный). В зависимости от распространённости воспаления в стенке сосуда выделяют эндо-, мезо-, пери- и панваскулит. При вовлечении в воспалительный процесс интимы с деструкцией эндотелия и присоединением тромбоза говорят о тромбоэндоваскулите. Морфологические варианты васкулита отражают в значительной мере иммунопатологические механизмы, лежащие в основе их развития. Деструктивные и экссудативные формы васкулита с фибриноидным некрозом сосудистой стенки и лейкоцитарной реакцией являются выражением реакций ГНТ, а преимущественно продуктивные формы — выражением реакций ГЗТ. Иммунногистохимически это подтверждается идентификацией в стенке сосудов соответствующих медиаторов и компонентов иммунных реакций.
5 Узелковый полиартериит
Узелковый полиартериит (узелковый периартериит, узелковый панартериит, болезнь Куссмауля—Майера; МКБ: МЗ0.0 Узелковый полиартериит) — деструктивный васкулит с распространённым многоочаговым поражением артерий среднего и мелкого калибра и артериол, характеризующийся некрозом сосудистой стенки. В литературе первоначально закрепился термин «узелковый периартериит», но он неточно отражает сущность процесса, так как заболевание сопровождается поражением всех оболочек (панартериит) многих артерий (полиартсриит), так что термины «узелковый панартериит» и «узелковый полиартериит» более правильные. Последний используется чаще. Некоторые авторы оспаривают нозологическую целостность узелкового полиартериита, полагая, что это групповое понятие, включающее в себя ряд форм аллергических, или гиперсенситивных, васкулитов, и что правильнее говорить о синдроме узелкового полиартериита. Встречается преимущественно в возрасте от 20 до 60 лет и в 2-3 раза чаше среди мужчин. Этиология точно не установлена. Заболевание рассматривают как гиперергическую реакцию на различные внешние бактериальные или вирусные Аг, химические аллергены. Обсуждают роль аутоиммунных процессов в патогенезе
Поражаются чаще сосуды почек (80%), сердца (70%), печени (65%) и ЖКТ (50%). Далее следуют по частоте поджелудочная железа, поперечнополосатая мускулатура, периферические нервы ЦНС . Сосуды легких поражаются у одной трети больных. Характер поражений очаговый: пораженные участки сосудов чередуются с непоражёнными. Даже в очагах поражения может быть патологически изменена лишь часть окружности сосуда. Макроскопически изменения могут быть не видны или проявляться серо-красными узелками по ходу пораженного сосуда в виде четок или бусин. Изредка встречаются аневризматические расширения сосудов или периваскулярные кровоизлияния. Частым следствием острого васкулита является тромбоз сосуда. В зоне кровоснабжения пораженного сосуда развиваются инфаркты, кровоизлияния, изъязвления, ишемическая атрофия. Гистологические изменения претерпевают 5 последовательных стадий.
Первая стадия характеризуется мукоидным набуханием и острым фибриноидным некрозом средней оболочки с распространением процесса на интиму и деструкцией эндотелия. В этой стадии может отмечаться слабо выраженная лейкоцитарная реакция.
Во второй стадии разливается интенсивная лейкоцитарная инфильтрация средней оболочки, преимущественно нейтрофильная, но с прогрессивным увеличением доли эозинофилов. Лейкоцитарный инфильтрат распространяется на все оболочки сосуда, разрушает эластические мембраны и выходит за пределы сосуда в периваскулярную ткань. В этой стадии нередки тромбозы сосудов.
В третьей стадии лейкоцитарный инфильтрат замещается грануляционной тканью с наличием большого количества лимфоцитов и плазматических клеток, с выраженной фибробластической реакцией и с образованием узелков, которые иногда видны макроскопически. Тромботические массы организуются, и сосуд превращается в фиброзный тяж.
4-я и 5-я стадии характеризуются исчезновением воспаления и процессами созревания соединительной ткани. Патологический процесс в разных участках сосудистого русла развивается асинхронно, поэтому нее стадии могут наблюдаться одновременно как в разных участках одного сосуда, так и в разных сосудах.
Клиническая картина заболевания многообразна и зависит от локализации и стадии процесса. Заболевание может протекать в острой, подострой и хронической формах. Поражение почек манифестирует гематурией, прогеинурией, в случае инфаркта — болевым синдромом. Поражение кишечного тракта может сопровождаться кровотечениями, иногда профузными вследствие изъязвлений слизистой оболочки. Выражена мышечная и неврологическая симптоматика. Причины смерти могут быть разнообразными, среди них чаще встречаются почечная или сердечная недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение.
6 Синдром Черджа-Стросс и колким, Кавасаки
Близкими к узелковому полиартерииту заболеваниями являются синдром Черджа—Стросс и болезнь Кавасаки.
Кавасаки болезнь (MKБ: М30.1 Слизисто-кожный лимфонолулярный синдром [Кавасаки]) - системный васкулит с преимущественным поражением артерий среднего калибра (коронарных артерий сердца, почечных), с частым образованием их аневризм, с генерализованной лимфаденопатией и с поражением кожи и слизистых оболочек. Болеют дети в возрасте от 2 мес до 5 лег, чаще мужского пола (в 1,8 раза).
Синдром Черджа-Стросс (МКБ: M30.I Полиартсриит с поражением лёгких (Черджа-Стросс) — некротизируюший васкулит с воспалением сосудов мелкого и среднего калибра и образованием некротизирующих эозинофильных гранулём. Первично поражаются респираторный тракт и ткань легких, затем вовлекаются другие органы (ЖКТ, сердце, кожа, нервная система, почки). Характерны клинические признаки бронхиальной астмы, аллергии, системного васкулита.
Синдром Черджа—Стросс сопровождается эозинофилией крови и образованием эозинофильных гранулём в тканях. Типично сочетание с бронхиальной астмой. Поражение почек не сопровождается прогрессирующим ухудшением функций почек. АНЦА не обнаруживают.