Ретроспективный медицинский контроль означает продолжение наблюдения и изучения работы системы, как это обсуждалось ранее. Участие врача в этом процессе имеет важное значение. О регулярных занятиях и семинарах, проводимых врачами для персонала НМП, должен быть составлен краткий отчет; следует также обеспечить повторную подготовку и обучение, если в системе отмечаются недостатки. Врачи должны помнить, что если они являются медицинскими руководителями, то на них лежит безусловная ответственность за обеспечение медицинской помощи.
ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
Хотя в управлении и осуществлении контроля системы догоспитальной помощи участвует относительно небольшое число врачей неотложной помощи, фактически каждый врач в своей повседневной практике имеет дело с этой системой. В данном разделе рассматриваются наиболее актуальные и каждодневные проблемы медицинской практики на догоспитальном зтапе.
Проблемы на месте происшествия
Важнейшим вопросом для организаторов НМП является оказание медицинской помощи на месте происшествия, но без доставки пациента в госпиталь. Это в значительной мере связано с проблемой времени оказания помощи после происшествия, а также с числом пациентов и обеспечением оказания помощи в целом. Весьма важным представляется и вопрос о том, сможет ли персонал, оказывающий догоспитальную помощь, провести четкую сортировку на месте происшествия и быстро приступить к оказанию помощи. При проведении такого рода мероприятий не исключена возможность предъявления претензий и жалоб к учреждению, ответственному за оказание помощи. Браун и соавт. отмечают, что, несмотря на ответственность лиц, участвующих в сортировке на месте происшествия, многие крупные районные службы НМП не эвакуируют значительное число пациентов, которые подходят для госпитализации по соображениям неотложности оказания помощи. Поэтому врач, осуществляющий медицинский контроль, должен контактировать со всеми пациентами, оставшимися на месте происшествия.
Отказ пациентов от оказания помощи или от госпитализации представляет еще одну серьезную проблему на догоспитальном этапе. В некоторых районах такие пациенты составляют значительный процент пострадавших. Неоказание помощи неадекватному пациенту, требующему неотложного лечения, является относительно частой причиной жалоб на небрежное отношение к больному на догоспитальном этапе. Пациенты определенных категорий (например, с интоксикацией алкоголем или наркотиками, лица с психическими отклонениями или умственно отсталые, а также несовершеннолетние или пациенты с травмой головы) должны быть признаны неадекватными и доставлены в госпиталь. Врач, осуществляющий контроль, должен быть информирован относительно всех таких пациентов. Для их удержания и транспортировки может потребоваться помощь полиции. Врачи, ответственные за организацию НМП, должны запротоколировать эти данные и использовать их при обучении НМП в подобных ситуациях.
Различные категории пациентов
Хотя оказание помощи при травме в зависимости от региона широко обсуждается в литературе, накапливается все больше данных в поддержку утверждения, что специализация помощи пострадавшим от травм улучшает исход. По имеющимся в настоящее время данным, пострадавшие с множественными повреждениями, лица с закрытой травмой головы, а также травмированные дети имеют лучший исход в случае их лечения в специализированных центрах. Регионализация лечения повреждений в округах Оранж и Сан-Диего в Калифорнии снизила число "предотвращаемых" смертей от травм в этих регионах. Такая специализация не лишена определенных проблем. По крайней мере один центр лечения травм (Калифорнийский медицинский центр в Лос-Анджелесе) прекратил функционировать в связи с финансовыми потерями, относимыми на счет его специализации. Недавно была законодательно установлена поддержка развития травматологических центров в общенациональном масштабе.
О существенном побочном явлении широко распространенной транспортировки больных вертолетами говорят некоторые данные: доставка пациентов в специализированный кардиологический центр может в настоящее время привести к разрыву сердца после острого инфаркта миокарда. Каплан и соавт. показали, однако, что пациентов с острым инфарктом миокарда можно безопасно транспортировать и проводить инвазивную тромболитическую терапию. Хотя никто из авторов сегодня не настаивает на обязательном направлении больных кардиологического профиля в специализированный центр, достижения непрерывной инвазивной терапии у таких пациентов может сделать это важные аргументом в будущем.
Проблемы связей между агентствами
Роль полиции и службы неотложной помощи состоит в обеспечении безопасности населения, но иногда эти агентства конфликтуют друг с другом. Наиболее часто конфликт возникает на месте совершения серьезного преступления, где сталкиваются различные интересы этих двух служб. Собственно для полиции это сценарий совершенного преступления или убийства человека, тогда как для НМП речь идет, прежде всего, о случае тяжелой травмы у потенциально жизнеспособного человека. При этом либо НМП ограничивает доступ к смертельно раненному пациенту, либо полиция сталкивается лицом к лицу с преступлением, обстоятельства которого непоправимо нарушены НМП. Для того чтобы обеспечить нормальное функционирование обеих служб, необходимо разработать на региональном уровне схемы совместных действий при участии представителей обеих сторон для решения всех спорных вопросов.
Другой сложной проблемой, которая кратко упоминалась выше, является отказ так называемого неадекватного пациента от медицинской помощи. Речь может идти об интоксикации наркотиками или алкоголем, а также о слишком буйных субъектах, для транспортировки и удержания которых может потребоваться содействие полиции. В некоторых районах, однако, полиция не проявляет особого желания содействовать решению подобных проблем медицинской службы. Отсутствие хороших рабочих отношений между этими службами мешает эффективной медицинской помощи пациенту, и врачи должны неутомимо работать для развития такого взаимодействия.
Риск инфекционного заболевания
Риск возникновения инфекционного заболевания представляет весьма серьезную проблему для организаторов неотложной помощи, особенно на догоспитальном этапе. В различных районах частота заболевания гепатитом. В среде персонала неотложной помощи значительно варьирует. Риск заражения заметно снижается при использовании вакцины против гепатита В. Поэтому каждого практикующего специалиста НМП следует рассматривать как медика с высоким риском заболевания гепатитом В, которому необходима профилактическая вакцинация.
Все возрастающая частота заражения вирусом СПИДа разительно изменила восприятие риска инфекционного заболевания. Предупреждение такого заражения является сейчас краеугольным камнем при проведении любого лечения. Наибольшие трудности представляет защита персонала при оказании помощи пациентам с травмой, особенно пострадавшим в автомобильной катастрофе, когда имеется много контактов с кровью и острыми предметами. В одном из ответов об оказании помощи травмированным пациентам показано, что серо-конверсия для антител к ВИЧ не распознается в 5,6 % случаев. В стратегию профилактики входит использование персоналом НМП перчаток во время извлечения пострадавших, снабжение машин скорой помощи специальными приспособлениями для безопасного удаления острых предметов, а также выполнение требования не распечатывать заблаговременно упаковки с иглами. Последнее нередко приводит к нечаянным уколам.
Небрежное лечение на догоспитальном этапе
Законы большинства штатов предусматривают защиту лиц, осуществляющих догоспитальную помощь, от простой небрежности, считая невиновным персонал НМП, который должным образом обслужил пациента, действовал на уровне своей подготовки и без каких-либо погрешностей. Защита распространяется и на врачей, проводивших лечение в соответствии с программой подготовки специалистов НМП при правильной оценке нуждаемости пациента в определенной помощи.
Хотя участникам оказания догоспитальной помощи в большинстве штатов предоставляется определенная защита, она все же не является абсолютной. Значительную проблему в практике НМП представляют жалобы на небрежное лечение. Правительственная неприкосновенность в большинстве случаев не избавляет организаторов муниципальной НМП от судебной ответственности, так как деятельность НМП скорее рассматривается как собственно функция правительства, нежели функция администрации таких служб, как полиция и пожарная безопасность.
В одном из отчетов о практике небрежного лечения жалобы были редкими (1 на 24 000 случая оказания помощи), но вполне обоснованными. Проблемы были связаны с неадекватным документированием или с непредоставлением специфического лечения пациенту. Другие судебные претензии, связанные с догоспитальной помощью, предъявлялись по поводу неадекватной подготовки реаниматоров; кроме того, иски включали проблемы, связанные с согласием на лечение или с отказом от него.
Сложные медико-юридические проблемы, относящиеся исключительно к догоспитальному этапу, касаются вмешательства врача НМП на месте происшествия при несчастном случае, а также распоряжения "Не реанимируй!" (на терминальной стадии заболевания во внегоспитальных условиях). Парамедицинский персонал, осуществляющий поддержание функций организма у пациента с перспективой выживания, рассматривается как представители врачебного медицинского контроля на месте несчастного случая и несет ответственность за этот контроль в отсутствие (при оказании НМП) лечащего врача пациента. Большинство местных жителей позволяют врачу медицинского контроля передать оказание помощи на месте происшествия другому (соответственно обученному) врачу, если этот врач изъявляет желание взять на себя оказание помощи и сопровождение пациента до госпиталя.
Выполнение распоряжения "Не реанимировать!", методы борьбы за сохранение жизни и действия в соответствии с юридическими уставами в разных штатах значительно различаются. Каждый руководитель НМП должен располагать такими постановлениями, что поможет ему преодолеть подобные проблемы в согласии с законом штата и требованиями регионального медицинского стандарта (см. главу 170, том 2 — "Этические проблемы реанимации").
РЕЗЮМЕ
Эффективность системы НМП зависит от информированности общества и всесторонней поддержки ее усилий на всех уровнях — от правительственных учреждений до отдельного гражданина. Хотя политические и экономические аспекты деятельности НМП очень важны, главным фактором ее эффективности являются умелое медицинское управление и контроль. Ведущая роль здесь должна принадлежать врачам службы неотложной помощи.