Современные аспекты объемзамещающей терапии острой кровопотери у раненых
Инфузионно-трансфузионная терапия относится к одному из важнейших, патогенетически обусловленных компонентов интенсивной терапии раневой и травматической болезни. Для современных огнестрельных ранений характерно наличие обширных, часто сочетанных разрушений анатомических сегментов с возникновением нескольких источников наружного и внутреннего кровотечения, массивной кровопотерей и значительным снижением объема циркулирующей крови. Опыт оказания медицинской помощи во время военных конфликтов и катастроф последних лет показал, что гипоциркуляция в результате кровопотери является основной причиной развития критических состояний у пострадавших. Одновременно, шок и кровопотеря остаются главными показаниями к проведению интенсивной терапии направленной, прежде всего, на восстановление системной гемодинамики. Патогенетическая роль гиповолемии в развитии тяжелых нарушений гомеостаза предопределяет значение своевременной и адекватной коррекции волемических нарушений на исходы лечения огнестрельной травмы. В этой связи, инфузионно-трансфузионной терапии принадлежит ведущая роль в восстановлении и поддержании адекватного гемодинамическим запросам объема циркулирующей крови, нормализации гемореологии и водно-электролитного баланса. Вместе с тем, эффективность инфузионно-трансфузионной терапии во многом зависит от целенаправленного обоснования ее программы, характеристик инфузионных сред, их фармакологических свойств и фармакокинетики. Современные тенденции к снижению объема гемотрансфузий, выявленные ограничения для применения растворов на основе декстрана и альбумина человека диктуют необходимость дальнейшего совершенствования методов и средств ИТТ. Кроме того, достаточно остро стоит вопрос обеспечения инфузионными и гемотрансфузионными средами при поступлении большого количества раненых и пораженных, а также при оказании медицинской помощи в отдаленных и трудно доступных районах. Разработка и производство новых коллоидных инфузионных растворов на основе гидроксиэтилированного крахмала и модифицированной сукцинированной желатины стали альтернативой коллоидных плазмозаменителей на основе декстрана. Однако анализ инфузионно-трансфузионной терапии на этапах оказания медицинской помощи во время последних военных конфликтов и катастроф показал, что коллоидные плазмозаменители на основе ГЭК и модифицированной сукцинированной желатины широкого применения не имели.
В данной работе представлены результаты оценки эффективности коллоидных плазмозамещающих растворов на основе декстрана, гидроксиэтилкрахмала и модифицированного жидкого желатина в коррекции синдрома острой гиповолемии у 120 раненых и пострадавших в возрасте от 22 до 37 лет, на этапе квалифицированной медицинской помощи в условиях вооруженных конфликтов, получивших повреждения следующих анатомических областей: огнестрельные ранения - груди (35); живота (44), конечностей (31); торакоабдоминальные ранения (13).
Величина общей кровопотери, включая ранение и оперативное вмешательство, у всех обследованных раненых составила в среднем 38,5 ± 1,9% ОЦК (29,2 ± 3,7 мл/кг). Объем ИТТ превышал объем кровопотери в 2 - 2,5 раза. Методы исследования включали оценку гемодинамического профиля, объема циркулирующей крови, гемоконцентрационных показателей, кислородно-транспортной функции крови, показателей гемостаза.
В зависимости от состава программы ИТТ раненые разделены на 3 рандомизированные группы.
1 группа (контрольная) - 39 раненых. Программа ИТТ, с учетом операционного периода, в 1-е сутки включала: полиглюкин - 971,4 +80,7 мл (23,9% от общего объема), растворы кристаллоидов - 2060,5+55,4 мл (53,2%), эритроцитную массу - 833,4+67,3 мл (22,9%). В последующие 2-3 суток послеоперационного периода объем инфузий полиглюкина в среднем составил 784,3+53,9 мл/24 час, эритроцитной массы – 875,5+49,3 мл/24 час (3-4 дозы). Соотношение эритроцитная масса/коллоиды/кристаллоиды - 1:1:2.
Во 2-й группе (основная - 41 раненый), инфузионно-трансфузионную терапию проводили в 1-е сутки (включая интраоперационную инфузию) с применением 6% раствора гидроксиэтилового крахмала (HAES-steril, Фрезениус, Германия) - 1245,5+52,5 мл (32,4% от общего объема ИТТ), растворов кристаллоидов - 1755,8+80,8 мл (46,3%), эритроцитной массы 505,1+48,3 мл (13,9%). В последующем на 2-3 сутки объем инфузий ГЭК составил 987,8+65,8 мл/24 час, эритроцитной массы – 369,7+84,3 мл/24 час. (1-2 дозы). Соотношение эритроцитная масса/коллоиды/кристаллоиды - 1:2:3.
Группа 3 (основная) – 40 раненых. Состав комплексной инфузионно - трансфузионой терапии операционного и послеоперационного периода в 1-е сутки включал коллоидный плазмозаменитель на основе модифицированной жидкой желатины (Гелофузин, B.BRAUN, Германия) - 1383,4+78,6 мл (39,1%), кристаллоидные растворы - 1915,3+52,5 мл (48,2%), эритроцитную массу - 525,5+37,3 мл (14,7%). В последующие 2-3 суток объем инфузий раствора желатины составил - 1274,9+69,8 мл/24 час., эритроцитной массы – 357,9+92,4 мл/24 час (1-2 дозы). Соотношение эритроцитная массы/коллоиды/кристаллоиды - 1:2:3.
Во всех группах с 5-х по 7-е сутки использование синтетических коллоидов осуществлялось по показаниям. Как правило, со 2-3 суток в программу инфузионной терапии включали растворы для парентерального питания и белковые препараты (альбумин).
Как показал анализ показателей гемодинамики во всех исследуемых группах артериальное давление (АД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) изменялись в первые часы после ранения. Так АД снижался до 80-90/50-60 мм.рт.ст., а ЧСС возрастала до 120-130 уд. В 1 мин. После окончания операции и на всех этапах исследования эти показатели быстрее восстанавливались в группах 2 и 3, по сравнению с группой 1. Начиная с 1-х суток послеоперационного периода в группах 2 и 3 показатели гемодинамики стабилизировались в пределах 115 –120/70 – 80 мм.рт.ст., пульс 84 – 86 уд. в 1 мин. В тоже время у раненых группы 1 нормализация показателей гемодинамики происходила медленнее. Так АД оставалось в пределах 100-110/60-65 мм.рт.ст, ЧСС – 100-110 в 1 мин. до 3-х суток и только к 5-7 суткам достигало уровня 117-120/70-75 мм.рт.ст. при урежении ЧСС до 84-86 уд. в 1 мин.
Известно, что величина кровопотери, в равной мере дефицит ОЦК и нарушения гемодинамики не имеют между собой четкой корреляционной зависимости в силу компенсаторных возможностей организма. Артериальное давление начинает снижаться при потерях более 20-25% ОЦК. Следовательно, стабилизация гемодинамических показателей в более короткие сроки у раненых 2,3 групп по сравнению с 1-й группой дает возможность оценить степень компенсации кровообращения у раненых при имеющемся волемическом состоянии, а значить в определенной степени судить об адекватности, эффективности и преимуществах инфузионной терапии ГЭК и модифицированной сукцинированной желатиной по сравнению с декстраном.
Результаты исследований ОЦК и его компонентов показали, что в первые часы после ранения у всех обследованных раненых дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) составил 19-21% как за счет ГО (42-43%), так и ОП (5-7%). При этом показатели гемоглобина были в пределах 80 - 90 г/л, гематокрита - 29-30%, количество эритроцитов на уровне 3,02 - 3,15 х1012/л. (табл. 1, 2)
Таблица 1.
Изменения ОЦК и его компонентов (M+m)
| показатели | группы | После ранения | После операции | Послеоперационный период | |||
| 1 сутки | 3 сутки | 5 сутки | 7 сутки | ||||
| ОЦК мл/кг | 1 | 62,9+2,5 | 64,4+0,92р < 0,05 | 65,5+2,1р< 0,05 | 63,9+3,68р > 0,05 | 63,11+ 3,5р < 0,05 | 63,84 +2,32р < 0,05 |
| 2 | 63,12+ 2,92 | 66,4+ 2,12р > 0,05 | 67,04+ 1,96р > 0,05 | 65,24+ 1,5р < 0,05 | 66,99+ 1,8р < 0,05 | 66,9+ 1,7р < 0,05 | |
| 3 | 60,7+ 3,0 | 65,3+ 4,2р > 0,05 | 64,1+ 1,9р < 0,05 | 64,9+ 1,5р < 0,05 | 65,6+ 1,8р < 0,05 | 65,8+ 1,3р < 0,05 | |
| ГО мл/кг | 1 | 20,1+ 1,65 | 21,9+ 3,8р < 0,05 | 22,1+ 2,28р < 0,05 | 21,07+ 4,0р > 0,05 | 22,03+ 2,26р < 0,05 | 23,39+ 2,26р < 0,05 |
| 2 | 21,78+ 3,74 | 24,3+ 2,58р > 0,05 | 25,7+ 2,64р > 0,05 | 24,56+ 1,84р < 0,05 | 25,13+ 2,34р < 0,05 | 24,9+ 1,84р > 0,05 | |
| 3 | 19,7+ 3,4 | 23,9+ 4,68р < 0,05 | 24,4+ 2,34р < 0,05 | 23,9+ 1,68р < 0,05 | 24,1+ 1,98р < 0,05 | 24,39+ 1,5р < 0,05 | |
| ОП мл/кг | 1 | 41,8+ 1,2 | 42,6+ 0,9р > 0,05 | 42,3+ 0,24р > 0,05 | 42,4+ 1,6р > 0,05 | 42,9+ 0,2р > 0,05 | 42,9+ 0,2р < 0,05 |
| 2 | 40,9+ 1,4 | 41,6+ 0,8р > 0,05 | 41,9+0,6р > 0,05 | 43,2+ 0,26р < 0,05 | 43,9+ 0,5р < 0,05 | 43,8+ 1,0р < 0,05 | |
| 3 | 41,1+ 0,4 | 42,5+ 1,1р < 0,05 | 42,5+ 0,3р < 0,05 | 42,8+ 0,2р < 0,05 | 43,5+ 0,4р < 0,05 | 43,4+ 0,18р < 0,05 | |
В первые сутки после операции, на фоне проводимой ИТТ, в группах 2,3 отмечено повышение ОЦК до 64-67 мл/кг, ГО - до 23-26 мл/кг, гемоглобина - до110-120 г/л, гематокрит увеличился до 34-37%, а количество эритроцитов 3,11-3,42х1012/л. В последующем было выявлено постепенное увеличение волемических и концентрационных показателей к 7 суткам: ОЦК до 67-68мл/кг, ГО - 25-26мл/кг, гемоглобина - 115-121 г/л, гематокрита - 35-37%, количества эритроцитов - 3,54-3,67х1012/л. (р <0,05).
В группе 1, в первые сутки после операции, также отмечено повышение ОЦК до 64 - 66 мл/кг, ГО - 24-25 мл/кг, гемоглобина - 106-116 г/л, гематокрит увеличился до 33,5-34,8%, а количество эритроцитов 3,49-3,56х1012/л. Однако, в отличие от 2 и 3 группы, на 2-3 день отмечено снижение ОЦК до 61-63 мл/кг, ГО - 19-23 мл/кг, гемоглобина - 97-105 г/л, гематокрита –33-35%, количества эритроцитов 3,36-3,5х1012/л. В последующие дни выявлено увеличение этих показателей и на 7 сутки они составляли: ОЦК – 63-65 мл/кг, ГО до 23-26 мл/кг, гемоглобин - 112-116 г/л, гематокрит - 35-37% (р <0,05).
Таблица 2.
Динамика концентрационных показателей крови (M+m).
| показатели | груп-пы | Послеранения | Послеоперации | Послеоперационный период | |||
| 1 сутки | 3 сутки | 5 сутки | 7 сутки | ||||
| Гемоглобин г/л | 12 | 90,0+ 8,589,0+ 13,687,0+ 18,0 | 98,2+ 9,8р <0,05102,8+ 7,4р <0,05101,6+6,1р <0,05 | 106,0+ 8,0р>0,05116,9+ 9,0р <0,05112,2+ 9,0р <0,05 | 101,0+ 8,8р>0,05115,0+ 6,4р <0,05114,4+ 8,0р <0,05 | 112,0+ 7,3р>0,05115,0+ 9,0р <0,05115,5+ 8,6р <0,05 | 110,0+ 6,4р>0,05114,9 +7,0р>0,05113,5+ 6,0р <0,05 |
| Гематокрит % | 123 | 28,5+ 2,8229,6+ 2,9230,1+ 3,92 | 34,8+ 2,6р< 0,0534,6+ 2,78р> 0,0533,48+ 4,8р< 0,05 | 33,9+ 1,7р>0,0535,4+ 2,14р< 0,0534,53 + 2,6р< 0,05 | 31,95+ 2,3р>0,0536,9+ 1,4р< 0,0534,84 + 1,9р< 0,05 | 35,7+ 2,34р< 0,0535,8+ 1,92р< 0,0534,9+ 2,2р< 0,05 | 35,7+ 1,64р< 0,0536,1+ 1,48р< 0,0535,2 + 1,5р< 0,05 |
| КоличествоЭритроцитов1012/л | 123 | 3,02+0,383,15+ 0,423,15+ 0,72 | 3,29+0,22р>0,053,67+ 0,36р>0,053,69+ 0,66р>0,05 | 2,99+0,18р>0,053,42+ 0,31р>0,053,45+ 0,4р < 0,05 | 3,15+ 0,24р>0,053,37+ 0,36р>0,053,29+ 0,24р < 0,05 | 3,21+ 0,22р < 0,053,54+ 0,26р>0,053,34+ 0,26р < 0,05 | 3,34+ 0,24р < 0,053,53+ 0,2р>0,053,63+ 0,22р < 0,05 |
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют, что в послеоперационном периоде на фоне избранной тактики возмещения кровопотери изменения ОЦК и ГО носили однонаправленный характер. Однако в поэтапном уменьшении их дефицита между группами имеются определенные различия. Если к 7-м суткам в группах 2, 3 дефицит ОЦК не превышал 10%, а ГО – 17%, то в 1- й группе эти показатели были равны, соответственно 14% (ОЦК) и 20% (ГО). Отмеченные особенности в группах 2, 3 со стороны ОЦК и ГО прослеживаются и при сравнении показателей гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. Можно предположить, что ИТТ в 1 группе была неадекватна как по объему, так и по составу. Однако, анализируя проведенную инфузионно-трансфузионную терапию видно, что во всех группах объем кровопотери восполнен с превышением в 2,0-2,5 раза. Кроме того, в течение 7 суток после ранения и операции объем инфузий эритроцитной массы, белковых препаратов, плазмы в 1- й группе превышал таковые во 2-й и 3-й группах в 1,5 – 2 раза. Вместе с тем, волемические и гемоконцентрационные показатели у раненых 1-й группы оставались ниже, чем в группах 2, 3 даже на 7 сутки.