Современные аудиометрические методы исследования (стр. 2 из 3)
Это расстояние в значительной степени зависит от состава слов: те слова, в которых преобладают звуки низких частот, слышны на расстоянии 5 м; слова же дискантовой характеристики составляющих их фонем слышны на расстоянии 20—25 м. В. И. Воячеком разработаны ставшие общеизвестными таблицы слов с басовой и дискантовой характеристиками. Больные с поражением звукопроводящего аппарата особенно плохо слышат «басовые» слова, и, наоборот дискантовые» слова плохо повторяются при тугоухости с поражением звуковоспринимающего аппарата.
Для исключения догадки, которая играет большую роль при исследовании речью, Н. А. Паутов предлагает пользоваться словами, которые отличаются друг от друга только одной фонемой. Например: «мишка», «мошка», «мушка», или: «точка», «бочка», «мочка», «кочка» и т. д.
При правильном повторении этих слов исследователь может быть уверен, что испытуемый слышал соответственную гласную или согласную. Если больной страдает сильной формой тугоухости, то приходится пользоваться разговорной речью обычной силы, которая слышна примерно на расстоянии в 10 раз большем, чем шепотная. Когда поражен звуковоспринимающий аппарат, эта разница увеличивается еще больше, и громкая речь бывает слышна на расстоянии в 20—30 раз большем, чем шепотная речь (объясняется это тем, что в состав последней входит больше звуков с высокой частотной характеристикой). Данные исследования записывают в слуховой паспорт.
3. АКУСТИЧЕСКАЯ ИМПЕДАНСОМЕТРИЯ
Акустическая импедансометрия представляет собой объективную методику, позволяющую изучить статические и динамические характеристики звукопроводящей и, частично, звуковоспринимающей систем органа слуха. В основе этого метода лежит регистрация количественных и качественных изменений, происходящих с эталонным (т. н. зондирующим) тоном при его подаче в герметически обтурированный наружный слуховой проход. Акустическая импедансометрия включает в себя несколько методик. На практике, однако, чаще всего пользуются двумя основными методиками - тимпанометрией и акустической рефлексометрией.
4. ТИМПАНОМЕТРИЯ
Тимпанометрия заключается в измерении зависимости акустической проводимости от давления воздуха в наружном слуховом проходе. Графическое изображение этой зависимости, выполненное в прямоугольной системе координат, носит название тимпанограммы. На оси абсцисс тимпанограммы откладываются значения давления, создаваемого в наружном слуховом проходе в процессе исследования, а на оси ординат - соответствующие им значения акустической проводимости. В целом, можно сказать, что тимпанограмма отражает подвижность барабанной перепонки и связанной с ней цепи слуховых косточек.
Приступая к тимпанометрии, исследователь повышает давление воздуха в наружном слуховом проходе до +200 мм вод. ст. При этом барабанная перепонка вдавливается в полость среднего уха, что неизбежно ведет к снижению ее подвижности и, как следствие, понижению акустической проводимости. Большая часть энергии зондирующего тона отражается, создавая относительно высокий уровень звукового давления в полости наружного слухового прохода, что и фиксируется микрофоном зонда. Затем давление воздуха снижают, барабанная перепонка постепенно возвращается к своему нормальному положению, ее подвижность восстанавливается, акустическая проводимость повышается, а количество отраженной звуковой энергии снижается. Максимальная проводимость наблюдается тогда, когда давление воздуха по обе стороны барабанной перепонки будет одинаковым, т. е. в нашем случае при атмосферном давлении. Продолжение понижения давления воздуха в наружном слуховом проходе вновь приведет к ухудшению подвижности барабанной перепонки и, следовательно, снижению акустической проводимости
5. ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА ПУТЕМ РЕГИСТРАЦИИ ЗАДЕРЖАННОЙ ВЫЗВАННОЙ ОТОАКУСТИЧЕСКОЙ ЭМИССИИ
Отоакустическая эмиссия представляет собой акустический ответ, являющийся отражением нормального функционирования слухового рецептора. Это чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного микрофона. Колебания эти являются результатом активных механических процессов, протекающих в органе Корти, а именно - в наружных волосковых клетках. Активные движения последних, усиливающиеся за счет положительной обратной связи, передаются базилярной мембране, индуцируя обратно направленные бегущие волны, достигающие подножной пластинки стремени и приводящие в соответствующий колебательный процесс цепь слуховых косточек, барабанную перепонку и столб воздуха в наружном слуховом проходе.
Различают спонтанную и вызванную отоакустическую эмиссию. Спонтанная отоакустическая эмиссия может быть зарегистрирована в наружном слуховом проходе человека в отсутствие звуковой стимуляции. Вызванная отоакустическая эмиссия регистрируется в ответ на звуковую стимуляцию и, в свою очередь, делится на несколько подтипов. Однако при аудиологическом обследовании детей первого года жизни, как правило, применяется только задержанная вызванная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ), возникающая через определенный промежуток времени после предъявления акустического стимула. Реально при регистрации ЗВОАЭ измеряются колебания звукового давления. Именно для этих целей при измерениях обтурируется наружный слуховой проход, что способствует преобразованию смещений барабанной перепонки в звуковое давление. Кроме того, таким образом исключаются эффекты внешнего шума.
У лиц с нормальным слухом пороги возникновения ЗВОАЭ очень близки к субъективным порогам слышимости. Отличительной особенностью ЗВОАЭ является то, что при наличии сенсоневральной или кондуктивной тугоухости, сопровождающейся повышением порогов слышимости до 30 дБ и более, эмиссия перестает регистрироваться.
Рис. 1. Отоакустическая эмиссия, зарегистрированная у новорожденного с нормальным слухом.
ЗВОАЭ представляет собой 2-3 (реже более) группы колебаний различной частоты, возникающих через 6-8 мс после начала стимула и продолжающихся в течение 20-30 мс. Как уже отмечалось, их амплитуда очень мала. Для регистрации ЗВОАЭ используют вводимый в наружный слуховой проход зонд, в корпусе которого размещены миниатюрные телефон и микрофон. Стимулами служат широкополосные акустические щелчки, предъявляемые с частотой повторения 20-50/с. Допустимо и более частое повторение стимулов. Отводимый микрофоном ответный сигнал усиливается при полосе пропускания от 500 до 5000 Гц и направляется в компьютер через аналого-цифровой преобразователь. Обычно для получения четко идентифицируемого ответа необходимо усреднить 250-500 постстимульных отрезков длительностью по 20-30 мс каждый.
ЗВОАЭ может быть зарегистрирована у детей уже на 3-4-й день после рождения (см. рис. 1). Учитывая упоминавшуюся высокую чувствительность ЗВОАЭ даже к незначительному нарушению функционального состояния органа слуха, можно прийти к выводу о прекрасной возможности использования ее регистрации в качестве метода проведения массовых обследований слуха у детей первых лет жизни.
6. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ РЕГИСТРАЦИИ ЗВОАЭ
При отсутствии высокоамплитудной ЗВОАЭ необходимо отдифференцировать, является ли это следствием патологии внутреннего или среднего уха, либо результатом неадекватности условий регистрации. На сегодняшний день выделяют восемь факторов, которые могут оказывать влияние на результаты регистрации ЗВОАЭ или их интерпретацию: (1) количество накопленных ответов, (2) адекватность стимула, (3) повторяемость результатов, (4) стабильность зонда, (5) состояние ребенка, (6) наличие послеродовых масс в наружном слуховом проходе, (7) сроки, в которые проводится тестирование; (8) программное обеспечение для анализа ЗВОАЭ.
1. Количество накоплений. При накоплении относительно небольшого количества реализаций ЗВОАЭ может присутствовать, однако она маскируется шумом. Увеличение количества накоплений сопровождается ростом интенсивности ЗВОАЭ и превалированием ее над шумом.
2. Адекватность стимуляции. Низкая интенсивность стимуляции (менее 71 дБ п.э. УЗД) может сопровождаться неадекватно слабым ответом, что не зависит от функционального состояния улитки.
3. Повторяемость. Снижение интенсивности шума сопровождается повышением процента повторяемости результатов. При этом изменение в характеристиках ответа не является исключительно функцией интенсивности стимула, которая, как правило, остается относительно постоянной в течение тестирования.
4. Стабильность зонда. При изменении интенсивности ЗВОАЭ в процессе регистрации коррекция установки зонда приводит к повышению стабильности и увеличению амплитуды ЗВОАЭ.
5. Состояние ребенка. Длительность тестирования зависит от состояния ребенка. Время, необходимое для тестирования обоих ушей в разных стадиях сна, составляет 3,3-3,6 мин, в то время как тестирование обоих ушей у бодрствующего или плачущего ребенка может продолжаться до 20 мин.
6. Эффекты обтурации наружного слухового прохода и состояния среднего уха. Отрицательное влияние на результаты регистрации ЗВОАЭ оказывают послеродовые массы и жидкость в наружном слуховом проходе, а также отрицательное давление в барабанной полости.
Поэтому перед проведением регистрации ЗВОАЭ рекомендуется произвести отоскопию и очистку (при необходимости) наружного слухового прохода. При отрицательных результатах тестирования ребенку должна быть выполнена тимпанометрия (см. ниже) для исключения патологии среднего уха.